Georgian Version Russian Version English Version
   GE
 
  Публикации  
   
 
 
Голд Рэй  

Природа делится своими секретами...
 
 
 
Публикации
 ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НОРМАТИНА И БЕСТОКСОЛА 
Нана Гаприндашвили, доктор медицинских наук, офтальмолог
      
       Несмотря на наличие целого арсенала фармакологических препаратов, множества современных лазерных и хирургических методов лечения, глаукома остается одной из наиболее значимых причин неизлечимой слепоты, что в равной степени касается Европы, Азии или Африки. По последним данным, только лишь в США 4 млн людей страдают глаукомой (т.е. каждый 25-й американец), и 62.000 из них – практически слепы (1).
В патогенезе причин первичной глаукомы важная роль принадлежит деструктивным процессам дренажной системы (2), нарушениям гемодинамики глаза (3), нарушениям состава водянистой влаги (4), изменениям трансмембранного потенциала (5) и др. Среди всех этих причин функциональному состоянию адренорецепторов глазных биоструктур уделяется особое внимание. В частности, многие авторы (6,7) связывают развитие глаукомы с b-адренорецепторами, а приостановление процесса – с активацией a- рецепторов.
b-адренорецепторы представляют собой расположенные в клеточных плазматических мембранах генетически детерминированные белковые структуры, которые конформационно крайне лабильны (8). Даже незначительные патологические воздействия вызывают нарушения их нормального функционирования.
В органе зрения a- и b-адренорецепторы расположены в структурах цилиарного тела и тканях дренажной системы, в так называемых биосубстратах, которые предопределяют как образование водянистой влаги, так и ее отток. В частности, стимуляция a-адренорецепторов приводит к понижению внутриглазного давления и уменьшению минутного объема водянистой влаги, подавлению гемодинамики цилиарного тела, увеличению коэффициента легкости оттока водянистой влаги. Блокада b-адренорецепторов приводит к понижению внутриглазного давления и уменьшению минутного объема водянистой влаги.
В развитии глаукомы кроме адренергических структур важная роль принадлежит также процессам перекисного окисления мембранных липидов (9).
В физиологических условиях в мембране постоянно протекают процессы перекисного окисления липидов, что приводит к изменению липидного состава мембраны, воздействуя тем самым на ее проницаемость и активность связанных с мембраной ферментов. Как универсальная регуляторная структура мембрана представляет собой кооперированную систему. Ее структурные изменения выступают в роли триггерного механизма при переходе клетки из одного метаболического состояния в другое (10). Перекисное окисление липидов играет важную роль в процессах метаболической регуляции. Примечательно, что первоначально уровень липидных перекисей в тканях в нормальных условиях чрезвычайно низок, так как регулируется весьма чувствительными механизмами.
На сегодняшний день интенсификация биомембранной липидной пероксидации рассматривается в целом ряде патологий как универсальный механизм повреждения клеточной мембраны (11).
Роль интенсификации липидной пероксидации в развитии глаукомы ученые рассматривают с разных сторон. Учитывая мембранную локализацию адренорецепторов и их роль в патогенезе глаукомы, мы обратили внимание на те литературные данные, которые касаются связи перекисного окисления липидов с процессами адренорецепции. В частности, различными авторами указывается, что при интенсификации перекисного окисления липидов значительно уменьшается степень связывания с рецепторами различных агонистов и антагонистов. Это доказано в отношении эторфина (агонист опиат-рецепторов) (12), a-адренергического антагониста – дигидроэргокриптина, a-адренергического агониста – клонидина (14), антихолинергического – хиноклидинил бензилата (15) и агониста серотониновых рецепторов – серотонина (16).
Heikkila (17) указывает, что усиление перекисного окисления липидов вызывает уменьшение степени специфического связывания дигидроалпренолола (b-адреноблокатора) с собственными рецепторами. Автор показал, что максимальное ослабление этой связи (на 83%) совпадает с максимальной активацией липидной пероксидации, таким образом, установлено существование обратно пропорциональной связи между ними. Вероятно, усиление интенсивности процессов перекисного окисления липидов в тканях глаза и в водянистой влаге при первичной глаукоме приводит к повреждению адренорецепторов, а также уменьшает степень связывания с ними агонист-антагонистов, что снижает эффективность применения гипотензивных препаратов. Усиление липидной пероксидации, со своей стороны, приводит к снижению активности антиоксидантной системы (18). В органе зрения эта система представлена аскорбиновой кислотой, a-токоферолом, таурином,
Исходя из всего вышеперечисленного, мы сочли патогенетически оправданным комбинированное использование b-адреноблокатора и антиоксиданта для лечения глаукомы.
Среди наиболее широко известных на сегодняшний день двух b-адреноблокаторов - тимолола и бетаксолола, мы остановили свой выбор на первом из них как на самом эффективном гипотензивном препарате (19, 20).
Тимолол отличается высокой интенсивностью связывания с b-рецепторами и вместе с тем одинаково блокирует как b1-рецепторы, которые входят в состав синапсов и реагируют в большинстве своем на выделяющийся из нервных окончаний норадреналин, так и на b2-рецепторы, расположеные вне синапсов и связывающиеся с циркулирующими в крови катехоламинами (21).
Из антиоксидантов мы отдали предпочтение таурину. Это вещество впервые было выделено из желчи быка в 1827 году, что и нашло отражение в названии – taurus по латински означает бык. Таурин часто называют серосодержащей аминокислотой, что по мнению некоторых авторов является неточным, исходя из современных критериев химии, т. к. его молекула не содержит карбоксильной группы. Другие авторы относят таурин к группе витаминоподобных соединений. В организме он образуется из цистеина и метионина путем ферментативного окисления SH-группы. В отличие от классических аминокислот, из которых образуются белки, таурин остается в организме в свободной форме. В высоких концентрациях он встречается в миокарде, в центральной нервной системе и тканях сетчатки. В сетчатке содержание таурина превосходит его концентрацию в крови в 100-400 раз. Общеизвестно, что таурин активирует репаративные процессы в тканях глаза как при дистрофии, так и при других патологических процессах, протекающих со значительными нарушениями метаболизма. Именно со свойством способствовать нормальному функционированию клеточной мембраны и связаны его антиоксидантные свойства.
 Для наблюдения было отобрано 46 лиц (46 глаз). На основании традиционных офтальмологических исследований (визометрия, тонометрия, рефрактометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, гониоскопия, периметрия) им был поставлен диагноз открытоугольной глаукомы II-III стадии (эта форма глаукомы встречается в 90% всех случаев заболевания). Средний возраст исследуемых лиц составил 50,2 года (от 40 до 70 лет). Из них 59% составляли женщины, 41% – мужчины; у 42% была начальная стадия катаракты, 17% пациентов страдали сахарным диабетом, а 37% – системной гипертензией.
Все пациенты в начале исследования заполняли вопросник с паспортными данными, анамнестическими данными по заболеваниям глаз и вопросами по общей патологии, на что требовалось около 15 минут. Отметим, что за 2-3 недели до начала нашего исследования больным отменялись все гипотензивные средства. После этого пациентам назначался Норматин 0.5% (тимолола малеат) по 1-2 капли утром и вечером (с интервалом в 12 часов). Повторная тонометрия производилась через 10 дней, 1 и 3 месяца. В результате проводимого лечения офтальмотонус снизился в среднем на 4-6 mm Hg (20-35%). На втором этапе наблюдения пациентам за 30 минут до инстилляции Норматина назначался Бестоксол (таурин) по 1-2 капли 2 раза в день. С соблюдением прежних интервалов контролировалось внутриглазное давление. На основании полученных данных офтальмотонус по сравнению с I этапом лечения дополнительно снизился еще на 1-3 mm Hg (7-15%).
Необходимо отметить, что во время всего периода наблюдения у пациентов наряду со снижением офтальмотонуса стабилизировались показатели центрального и периферического зрения. Побочные явления были отмечены всего у 2 пациентов в начальном периоде лечения в виде протекающей в легкой форме брадикардии, которая очень скоро прошла и не потребовала отмены препарата.
На основании полученных данных можно сделать следующие выводы:
1. Инстилляция 0.5% капель Норматина дважды в день в виде в монотерапии приводит у пациентов с открытоугольной глаукомой к снижению офтальмотонуса в среднем на 4-6mm Hg;
2. Инстилляция Бестоксола за 30 минут до Норматина усиливает гипотензивный эффект последнего, или, другими словами, снижает внутриглазное давление еще дополнительно на 1-3 mm Hg .
 

Указанные выводы позволяют нам считать эффективной и патогенетически оправданной комбинацию Норматина и Бестоксола для лечения открытоугольной глаукомы а также рекомендовать ее для широкого практического применения.

Литература:
1.      Mrak, Stan Glaucoma Prevention is Possible - With Antioxidant Nutrition. 17 Jul. 2009. EzineArticles.com. 2 Sep 2009
2.      Potter DE., et al. Ocular hypertensive response to beta-adrenoceptor agonists. Invest Ophthalmol Visual Sci. 1981; 20: 106-108.
3.      Serle JB, et al. Nifidipine and ocular blood flow. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1992; 33(suppl): 1279
4.      Бунин А.Я. В кн.: Сборник науч. трудов Моск.НИИ глазных болезней им. Гельм-Гольца, 1984, с. 58-62.
5.      Shatz CJ, O`Leary.Repair and replacament ro restore sight. Arch Ophthalmol. 1993; 111:472-477
6.      Bloom E., et al. Timolol and epinephrine binding to isolated ciliary epithelium and Trabecular cells. – Invest Ophthalmol Visual Sci. 1981; 20: 66-69.
7.      Woodward DF., et al. Topical timolol at conventional, unilateral doses causes biliteral ocular B-blockade in rabbits. Exp Eye Res. 1987; 44(2): 319-329.
8.      Сергеев П.В., Шимановский Н.Л. В кн: Рецепторы физиологически активних веществ. М, Медицина, 1987.
9.      Babizhayev MA, et al Lipid peroxidation in open-angle glaucoma. Acta . Ophthalmol. (Copenh) 1989; 67(4): 371-377.
10.Булгакова Е.Б. В кн. Липиды: структура, биосинтез, превращения и функции. Москва, 1977, с16.
11.Niki E., et al. Membrane damage due to lipid oxidation. Am J Clin Nutr, 1991; 53: 201S-205S.
12.Dunlap II., et al. Ascorbate destruction of opiste stereospecific binding in guines pig brain homogenate. Mol Pharmacol. 1979; 16: 105-108.
13.Svoboda F., Mosinger B. Catecholamines and the mrain microcomal Na-K- adenosintriphosphatase. Protection against lipoperoxidative damage. Biochem Pharmacol. 1981; 30: 427-430.
14.Grynne BH., Tolf IL. The action o six lipid perturbing substances on hormone receptir. Adenylate cyclase complex in turkey erythrocytes and intestinal mucosa cells. Acta Pharmocol Toxicol. 1982; 50: 182-184.
15.Heikkila RE., et al. Inhibitory effects of ascorbic acid on the binding of (3H) dopamine antagonists to neostriatal membrane preparations: relationship to lipid peroxidation. J Neurochem, 1982, 38: 1000-1004.
16.Weiner HN., et al. Possible hazards in serotonin binding assays in human and rat brain: effects of ascorbate, pargyline and buffer concentration. J Neurosci Nath. 1982; 5: 41-46.
17.Heikkila RE. Ascorbate induced lipid peroxidation and the binding of (3H) dihydroalprenolol. Eur J Pharmacol. 1983; 93: 79-85.
18.Grieb P. Antioxidant systems-physiology and pharmacotherapy trends. Mater Med Pol. 1992; 24(4): 217-222.
19.Feghali JG, kaufman PL. The comparison of betaxolol and timolol in open-angle glaucoma and ocular hypertensive. Acta Ophthalmol (Kbh) 1988, 66(2): 180-185.
20.Vogel R, et al. Timolol and Betaxolol. The influence on inraocular pressure in selective patients with glaucoma. Arch Ophthalmol, 1989, 107(9): 1303-1307
21.Ariens FJ, Simonis AM. Reseptor the materilisation of a consept. Pharm Weekbl, 1983 (5): 121-128.