Georgian Version Russian Version English Version
   GE
 
  Публикации  
   
 
 
КОКАРНИТ  

Жизненная сила для всего организма!

 
 
 
Публикации
 ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА ХОЛУДЕКСАНОМ 

ГОЧА БАРБАКАДЗЕ – MD, PhD, Профессор
МЕРАБ КИЛАДЗЕ – MD, PhD, Профессор
ДАВИД АБУЛАДЗЕ
– MD
Торакоабдоминальная клиника имени
академика З. Цхакаиа
Клиническая больница №1 г. Тбилиси

Наличие камней в общем желчном протоке (холедохолитиаз) может вызвать серьезные осложнения и почти всегда требует соответствующего лечения. Существует несколько возможных вариантов, в основном интервенционный (хирургический) и терапевтический методы лечения. На сегодняшний день до конца не выяснено, какой из них лучше.
Распространение желчнокаменной болезни зависит от возраста и половой принадлежности. Женщины болеют в 4-5 раз чаще по сравнению с мужчинами. В Грузии камни в желчном пузыре встречаются в 12-14% случаев, в то время как камни в общем желчном протоке - в 15%.
В прошлом при подозрении на наличие камней в общем желчном протоке прибегали к открытому хирургическому вмешательству (открытой холецистэктомии) и к хирургической эксплорации (визуальному осмотру) общего желчного протока. Для этого требовалось произвести большой хирургический разрез на передней брюшной стенке.
В настоящее время эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с эндоскопической сфинктеротомией является наиболее часто применяющейся процедурой для выявления конкрементов в общем желчном протоке и для управления процессом лечения. В последнее время все чаще и чаще прибегают к лапароскопической холецистэктомии для выявления и последующего удаления конкрементов в общем желчном протоке. Доступ осуществляется через переднюю брюшную стенку (без вскрытия живота), но в этом случае производится разрез малого размера вместо одного большого. Эта процедура осуществляется в комбинации с ультразвуковым и холангиографическим исследованиями.
В настоящее время эксперты размышляют над выбором между лапароскопической и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией. Большинство хирургов отдает предпочтение лапароскопии, как более безопасному и эффективному методу. Однако, подчеркивается, что лапароскопическое лечение при наличии конкрементов в общем желчном протоке должно проводиться имеющим технический опыт по проведению подобных процедур хирургом.
Пероральные средства для растворения желчных конкрементов и литотрипсии (независимо или в комбинации с другими препаратами) получили определенную популярность с 90-х годов. Для методики растворения конкрементов с помощью пероральных средств используются таблетированные формы желчных кислот, независимо или вместе с литотрипсией. Урсодеоксихолевая кислота - Холудексан (“WORLDMEDICINE”, Англия) и хенодеоксихолевая кислота являются стандартными препаратами для разрушения желчных камней. Большинство авторов отдает предпочтение урсодеоксихолевой кислоте, которая считается самой безопасной формулой среди желчных кислот. Длительное лечение значительно снижает риск желчной колики и острого холецистита.
При пероральной литолитической терапии желаемый результат достигается при условии, если имеющийся в желчных путях конкремент малых размеров (менее 1.5 см в диаметре) и насыщен холестерином.
К пациентам, у которых пероральная литолитическая терапия не даст желаемого результата, в большинстве своем относятся люди с избыточной массой тела и больные с кальцифицированными или содержащими желчные пигменты конкрементами, а также те, для кого комплаенс препарата проблематичен.
Урсодеоксихолевая кислота (Холудексан) представляет собой третичную желчную кислоту, которая содержится в желчи здорового человека приблизительно в количестве 1-5%. Растворение желчных камней зависит от наличия в пуле желчных кислот экзогенной урсодеоксихолевой кислоты; в то время как при заболеваниях печени, протекающих с холестазом, например, первичном билиарном циррозе и первичном склерозирующем холангите, эффективность Холудексана обусловлена воздействием на протекающие в печени иммунопатологические процессы, а также противовоспалительными и цитопротекторными свойствами (вследствие способности Холудексана воздействовать на процессы апоптоза).
Исследованиями доказано, что урсодеоксихолевая кислота очень хорошо переносится пациентами, в том числе и при приеме в течении 12-ти лет. Среди всех природных желчных кислот она является наименее токсичной. На основании исследований по использованию урсодеоксихолевой кислоты у беременных и в описаниях единичных случаях применения не было выявлено какого-либо повреждающего воздействия на состояние матери или плода.
В нашем случае исследуемый контингент состоял из 38 пациентов с желчнокаменной болезнью (конкременты в желчном пузыре и в общем желчном протоке), которым была произведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с эндоскопической сфинктеротомией, и 7 пациентов с холедохолитиазом, которым не была произведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Всем пациентам было произведено эхоскопическое исследование печени до и после лечения. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография была показана в тех случаях, когда на основании ультразвукового исследования в общем желчном протоке были выявлены конкременты с акустической тенью более 5 мм или менее 1 см.
Также у всех пациентов (38+7) были определены параметры печени. Возраст пациентов колебался в пределах от 23-x до 75-ти лет. Средний возраст составлял 48.5±6.5 лет. Из них было 10 (23%) мужчин и 35 (77%) женщин. Средняя масса тела составляла 78±8.5 кг. Средний индекс массы тела был 27.5±3.5.
По режиму лечения пациенты были разделены на 2 группы: I группе (34 пациента) была произведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и назначена терапия Холудексаном (300 мг 1 раз в день); II группа получала только Холудексан (300 мг 2 раза в сутки в течение 1 месяца, а в последующем - 1 раз в сутки 300 мг перед сном в течение трех месяцев). В начале исследования показатели аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП) были 120 IU/L, а общий билирубин плазмы 4 mg/dl; других более серьезных функциональных нарушений не отмечалось. Во время курса лечения все пациенты придерживались стандартной диеты.
Для определения индекса сатурации желчи холестерином (SI) измерялся общий холестерин и общий билирубин. Индекс сатурации рассчитывался по формуле Томаса-Хоффмана (Thomas, Hofmann). Индекс сатурации холестерином был оценен у всех субъектов до и во время (прием перед сном) лечения Холудексаном; этот показатель в среднем составлял 2,4 ± 0,5 и 1,6 ± 0,3 соответственно. Как видно, средний показатель значительно снизился в случае приема Холудексана перед сном. Терапия Холудексаном значительно улучшила индекс сатурации холестерином и привела к литолизу.
При приеме Холудексана перед сном была отмечена тенденция снижения общего билирубина и уровней трансаминаз. Средние показатели аминотрансфераз или гаммаглутамилтранспептидаз отличались незначительно.
У пациентов с желчнокаменной болезнью количественные изменения в пуле желчных кислот после лечения Холудексаном были очевидны. До лечения Холудексаном повышение концентрации урсодеоксихолевой кислоты было совсем незначительным, в среднем 0,01 ± 0,03 моль/л. Концентрация урсодеоксихолевой кислоты резко повышалась при приеме Холудексана перед сном.
Результаты исследования говорят о том, что прием Холудексана перед сном отражается на индексе сатурации холестерином. Пероральный прием урсодеоксихолевой кислоты (Холудексана) снижает индекс сатурации холестерином находящейся в желчном пузыре желчи и способствует солюбилизации содержащих холестерин желчных камней. Степень распада желчных камней была особенно высока у тех пациентов, которые перед сном принимали Холудексан и питались продуктами с низким содержанием холестерина. Не было отмечено никакой разницы в уровнях коньюгированных желчных кислот у пациентов с холестериновыми камнями и у здоровых лиц. Этот факт указывает на то, что лечение Холудексаном не влияет на состав коньюгированных желчных кислот.
Данная статья описывает исследование, которое касается сравнения результатов монотерапии Холудексаном с комбинированным лечением (прием Холудексана вместе с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией). После лечения у всех пациентов было отмечено улучшение клинической симптоматики, лабораторных и радиологических показателей. Кроме этого, в последующие 8 месяцев над 5 пациентами было продолжено наблюдение и не было зафиксировано никаких рецидивов. По сравнению с хенодеоксихолевой кислотой применение Холудексана для растворения желчных камней имеет то преимущество, что не вызывает диареи и гипертрансаминаземии. Прием Холудексана перед сном значительно усиливает степень распада желчных камней.
Данные приведенногоисследования говорят в пользу однократного приема минимальной эффективной дозы урсодеоксихолевой кислоты (1 капсула Холудексана 300 мг) по сравнению с 3-х разовым приемом препарата. Однократный прием лекарства перед сном намного эффективнее и положительно отражается на комплайенсе препарата.
Литература:
 
1. Afdhal NH.: Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts. In: Goldman L, Ausiello D. (eds.).
2. Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007.
3. Henegouwen van Berge: Efficacy of Ursodeoxycholic Acid. 2001
4. Claessen M; Vlegaar F; Tytgat K; Siersema P; van Buuren: High lifetime risk of cancer in primary sclerosing cholangitis. Journal of Hepatology, 2009, Vol 50 (1):150-157
5. Roda E; Azzaroli F; Nigro G: Greater biliary enrichment and improved liver tests with higher dosis of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis.
6. Sato H, Macchiarulo A, Thomas C, Gioiello A, Une M, Hofmann AF, Saladin R, Schoonjans K, Pellicciari R, Auwerx J.: Novel potent and selective bile acid derivatives as TGR5 agonists: biological screening, structure-activity relationships, and molecular modeling studies. J Med Chem. 2008 Mar 27;51(6):1831-41.

    7. Williams EJ, Green J, Beckingham I, et al. Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 2008;57(7):1004-1021.