Georgian Version Russian Version English Version
   GE
 
  Публикации  
   
 
 
Голд Рэй  

Природа делится своими секретами...

 
 
 
Публикации
 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ ПНЕВМОНИИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ 
КЕТЕВАН БАРАБАДЗЕ, Доктор медецинских наук, профессор
Главный врач медицинского центра Давида Татишвили
 
 
Пневмония  представляет собой развившееся в результатевнедрения инфекционного агента в альвеолы и в воздухоносные пути респираторного тракта ответное воспаление. Внедрение указанного агента в дыхательные пути (легкие) возможно гематогенным или ингаляционным путями. Инфламаторный каскад, представляющий собой триггер заболевания, вызывает плазморрею и потерю сурфактанта, что реализуется через дефицит воздушного потока и консолидацию.
Вирусная пневмония объединяется понятием "Pneumonitidis", которое раньше также приравнивалось к понятию "нетипичная пневмония", когда не идентифицировался бактериальный патогенный агент и пневмония не поддавалась лечению антибиотиками.
Тяжесть течения вирусной пневмонии варьирует от умеренной до развития крайне опасных для жизни состояний гипоксемии.
Вирусы разделены на категории основываясь на том факте, первична ли вызванная ими пневмония, или же она представляет собой мультисимптомный синдром заболевания.
Те вирусы, которые вызывают первичную пневмонию, относятся к: вирусам гриппа I и II типа, RSV, аденовирусам; а к тем вирусам, чьим воздействием вызываемая пневмония является частью мультисистемного синдрома, относятся различные типы парамиксовирусов (краснуха), вирус ветрянки (Varicella zoster virus), вирус Эпштейн-Барр, вирус простого герпеса.
Ареал распространения заболевания зависит от типа вируса. Различают 2 формы распространения заболевания: 1) распространение большими каплями на короткую дистанцию (<1 м). К нему относятся контакты руками (в случае загрязненной кожи), рвота, с последующим "привитием" слизистой оболочки носа или коньюнктивы (риновирусы, RSV). 2) распространение маленькими частичками в виде аэрозоля, что характерно для гриппа, аденовирусов.
Агенты, вызывающие инфекции легких, да и собственно их патогенность, зависят от возраста. Особенно это касается 3х возрастных групп: новорожденных, детей дошкольного и школьного возраста. Исходя из этой специфичности, патогены определяют заболеваемость в определенном детском возрасте. Эта специфичность частично связана с развитием иммунной системы, однако также учитываются возрастные анатомо-физиологические и функциональные особенности респираторной системы.
Легочные инфекции у новорожденных рассматриваются отдельной группой, т.к. их развитие связано с протеканием перинатального периода.
·   Бактериальная пневмония у новорожденных
 Бактериальная пневмония у новорожденных является частью генерализованной инфекции или септицемии. Инфекция чаще всего вызвана стрептококками группы В, грам-отрицательными микроорганизмами (Escherichiacoli), несколькореже в качестве возбудителей встречаются Pseudomonas spp. или Klebsiella spp.
·   Вирусная пневмония
Трансплацентарный пассаж вируса краснухи, цитомегаловируса и вируса простого герпеса может привести к интерстициальной пневмонии, что часто сопровождается гепатоспленомегалией.
·   Хламидиозная инфекция
 Хламидии являются грам-отрицательными, внутриклеточными облигатными паразитами. Chlamydia trachomatis преимущественно встречается у новорожденных. Хламидия распространяется у взрослых половым путем, новорожденному же передается при прохождении через инфицированные родовые пути матери. У тех новорожденных, которые родились путем прохождения через инфицированные материнские родовые пути, заболевание отмечается в 50% случаев. Входными воротами инфекции могут быть коньюнктива или респираторная система. У 60% инфицированных развивается коньюнктивит, у 10-20% - пневмония, а в 10-15% случаев заболевание протекает бессимптомно. Хламидийная пневмония развивается в первые 2 месяца жизни, чаще всего в возрасте от 3х недель до 2х месяцев.
Этиология пневмонии: у детей дошкольного возраста
60% детей дошкольного возраста с наличием респираторной инфекции обращаются в медицинские учреждения. 80% из этих случаев вызвано вирусами. Повреждение респираторной системы может вызвать более 200 вирусов. 5% пневмоний в возрасте до 4 лет обусловлены Mycoplasma pneumoniae.
Этиология пневмонии: у детей школьного возраста
·   Одним из самых частых возбудителей респираторной патологии у детей является Mycoplasma pneumoniae. Инфекция передается воздушно-капельным путем и характеризуется высокой контагиозностью; вызванные Mycoplasma pneumoniae заболевания встречаются во всех географических зонах и во все времена года, хотя более чаще осенью, когда другие возбудители респираторных инфекций встречаются реже.
·   Chlamydia pneumoniae.Согласно современной классификации, Chlamydia pneumoniae является представителем совершенно нового вида- Chlamydophila. Его единственным резервуаромявляется человек и инфекция распространяется контактным путем person-to-person. Редко бывает в возрасте до 5 лет, чаще встречается в возрасте 8-9 лет. Серологически у 30-50% взрослого населения подтверждается инфекция, в большинстве своем субклиническая. Chlamydia pneumoniae вызывает 6-10% пневмоний.
 
Этиология пневмоний взависимости от возраста
Таблица 1
Возраст
До 1 месяца
От 1 мес. до 2 лет
2-5 лет
Старше 5 лет
Streptococci B
C. trachomatis
K. pneumoniae
S. pneumoniae
Enterobacteriae
H. influenza
S. aureus
Streptococci B
S. pneumoniae
H. influenzae
S.aureus
S. pneumoniae
Streptococci A
H. influenzae
M. pneumoniae
S. pneumoniae
Streptococci A
M. pneumoniae
 
Основные признаки, характерные для пневмонии:
-      кашель (только начавшийся);
-      тахипное;
-      затруднение дыхания;
-      ретракция грудной клетки;
-      раздувание ноздрей (при дыхании);
-      аускультативные изменения.
 
Признакипневмонииудетейввозрастедо 5 лет:
раздувание ноздрей (придыхании) (удетейввозрастедо 12 месяцев);
сатурациякислородаменее 94%;
тахипное;
ретракциягруднойклетки.
 
 
Диагноз пневмонии исключается при отсутствии следующих факторов:
тахипное;
другихпризнаков респираторногозаболевания: кашель, затрудненное дыхание и т.д.
 
Риск-факторы:
Инфекция верхних дыхательных путей;
Воздействие табачного дыма;
Посещение детского сада;
Сопутствующие заболевания – кардиопульмональные, нервно-мышечные,
нарушения иммунной системы;
эпизод госпитализации за последние 3 месяца;
неполноценное питание (мальнутриция);
низкий социально-экономический статус;
недоношенность (в возрасте до 1года);
цистофиброз панкреаса (муковисцидоз);
пропуск вакцинации;
эпизодантибиотикотерапиивпредшествующиймесяц;
контакт с инфекционным заболеванием.
 
Диагностика
 
Рентгенологическое исследование
Диагностика пневмонии практически всегда подразумевает выявление очагово-инфильтрационных изменений в легких, сопряженных с другими признаками инфекции нижних дыхательных путей.Рентгенография позволяет оценить динамику патологического процесса. Изменения на рентгенограмме (увеличение зоны инфильтрации, плевральный выпот, деструкция полости) соответствуют степени тяжести заболевания и способствуют при выборе антибактериального лечения.
Рентгенологический рисунок сравнительно медленно улучшается после переносения пневмоний и отстоется от клинического улучшения. Польное отменение изменений происходить через 2х недель в 51% случаев, а через 4х недель - в 64% случаев.
 
 
 
Лабораторная диагностика
Общий анализ крови не позволяет определить возбудителя пневмонии, в то время как лейкоцитоз > 12-15X109/л косвенноуказывает на большую вероятность бактериальной инфекции. Лейкопения ниже 3X109/лили лейкоцитоз выше 25X109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками.
 
Серологическая диагностика инфекции подразумевает взятие сыворотки крови в острой стадии заболевания, и – повторно - в период реконвалесценции, через несколько недель после начала заболевания; серологическая диагностика считается обязательным методом исследования у госпитализированных больных. Сразу же с момента госпитализации должны быть произведены биохимические исследования: определение уровней мочевины, электролитов и печеночных функций позволяет оценить степень тяжести заболевания и сопутствующую патологию печени и почек.
 
Сатурация кислорода. Всем больным, помещенным в клинику с диагнозом пневмония, должна быть определена сатурация кислорода. Если ее показатель менее 92%, должна быть произведена оценка газов артериальной крови.
 
Микробиологическое исследование
Кровяная культура должна быть изучена у всех госпитализированных пациентов, желательно до начала антибиотикотерапии. Исследование мокроты должно быть произведено у тех пациентов, которые могут отхаркивать гнойную мокроту и до этого не лечились антибиотиками; а также тем пациентам, у которых проведенное лечение оказалось неэффективным.
Инвазивные методы диагностики (фибробронхоскопия, транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и т.д.) проводятся в стационаре при подозрении на туберкулез легких или бронхогенную карциному.
 
С-реактивный протеин
Выявлено, что определение С-реактивного протеина может оказатся полезным в ведении болезни госпитализированных пациентов. Высокий показатель С-реактивного протеина при госпитализации является более чувствительным маркером пневмонии, нежели повышение температуры и количества лейкоцитов. Лишь у 5% госпитализированных с пневмонией пациентов С-реактивный протеин > 50мг/л, и, в другом исследовании, показано, что у всех больных пневмонией пациентов этот показатель выше 50мг/л. С-реактивный протеин более высокий у тех пациентов, которым не проводилась антибиотикотерапия, а также во время пневмококковой пневмонии, в сравнении с микоплазменной или вирусной пневмонией.
 
Оценка тяжести пневмоний у новорожденных
Таблица2
 
легкая
тяжелая
новорожденный
t < 38,50 C
RR < 50/мин
Принимает      питание      полностью
1    t > 38,50 C
1    RR > 70/мин
1    Средняя или сильная (умеренная или       выраженная) ретракция
1    Раздувание ноздрей
1    Цианоз
1    Периодическое апное
1    "Грунтинг~ (стонущее дыхание)
1    Не принимает пищу
 
Общие принципы лечения пневмонии
Лечение пневмонии в детском возрасте включает:
антибиотикотерапию;
оксигенотерапию;
регидратацию;
Контроль над температурой и болью.
Сроки начала антибиотикотерапии для лечения пневмонии и выбор антибиотика зависят от возраста ребенка, этиологических факторов и тяжести заболевания. Принятие решения о назначении антибиотикотерапии базируется на следующих основных вопросах:
Необходимость антибиотикотерапии;
Выбор антибиотика;
Выбор путей введения антибиотика;
Длительность антибиотикотерапии.
В лечении пневмонии среди бета-лактамных антибиотиков важная роль придается т.н. "защищенным" аминопенициллиновым группам, что обусловлено их сильным бактерицидным действием на возбудителей, в первую очередь на S. Pneumoniae, низкой токсичностью, безопасностью, эффективностью, и, что главное, антибиотики этой группы содержат ингибиторы бета-лактамазы. Клавомед представляет собой комбинацию амоксициллина и клавулановой кислоты. Он обладает резко выраженной активностью по отношению к S. Pneumoniae, действует на штаммы H.influenzae, по сравнению с ампициллином обладает более высокой биодоступностью независимо от приема пищи, реже вызывает нежелательные явления со стороны желудочно-кишечной системы. Клавомед сохраняет активность по отношению к пенициллин-резистентным штаммам.
Обычно выбор антибиотика для лечения пневмонии происходит эмпирически. При выборе антибиотика должна быть учтена частота распространенности различных возбудителей в различных возрастных группах и характерная для конкретного возбудителя специфическая клиническая симптоматика.
 
Пациенты в возрасте от 2х месяцев до 5 лет
У пациентов в возрасте от 2 до 5 лет рекомендовано применение комбинации амоксициллин/клавуланат (клавомед) в течении первых 5-7 дней, когда высока вероятность бактериальной этиологии заболевания. У детей этого возраста самым частым возбудителем пневмонии является S. Pneumoniae, чувствительный к клавомеду.
Дети старше 5 лет
У детей в возрасте старше 5 лет для лечеия пневмонии рекомендовано использовать антибиотик из группы макролидов. В этом возрасте самыми частыми возбудителями пневмонии являются      S. Pneumoniae и  C. Pneumoniae, чувствительные к макролидам. Длительность лечения 7-10 дней, хотя также возможно проведение 5-дневного куса лечения азитромицином.
При легких формах пневмонии, в случаях неосложненного течения рекомендовано пероральное использование антибиотика. После антибактериальной терапии нормализация температуры тела возможна через 3-4 дня. Длительность лечения составляет 7-10 дней. В случаях микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии лечение продолжается 14 дней. Хотя существуют клинические данные и о более коротких эффективных курсах лечения.
В случае тяжелого течения пневмонии после постановки диагноза должна быть незамедлительно проведена парентеральная антибиотикотерапия. Терапия должна проводиться бета-лактамным антибиотиком широкого спектра действия, например, бактамедом. После улучшения состояния пациента возможно продление антибиотикотерапии клавомедом по принципу ступенчатой терапии (Step-down).