World Medicine

МАМАНТИ РОГАВА, доктор медицинских наук, профессор,

Врач-кардиолог Национального Центра Терапии им. академика Н. Кипшидзе,

редактор журнала «Кардиология и внутренняя медицина XXI»

Среди сердечных заболеваний воспаление миокарда своим исходом принадлежит к числу наисложнейших и наитяжелейших заболеваний, как с медицинской, так и социальной точки зрения. В преклинической стадии оно течет почти бессимптомно, часто скрыто, скудной клиникой и не выделяется разновидностью и многочисленностью симптомокомплексов [1].

Миокардиты вирусного генеза, в том числе т. н. «кардиотропные» (коксаки В3, аденовирус и др.) и «гепатотропные» (гепатит В, С и др.) микст-инфекции и их смешанные или совпавшие формы клиническим течением, осложнениями и исходом, принадлежат к числу тяжелых сердечных и очень опасных для жизни заболеваний [2,3,4]. Надо отметить и то, что почти не происходит дифференциальный подход к лечению и профилактике миокардитов разной этиологии.

У пациентов, имеющих синдром сердечной недостаточности (ССН), вопросы оценки и прогнозирования общего состояния организма (вопрос формирования заболеваний, вызванных микст-инфекциями, выявление отдельных заболеваний и их комбинаций на фоне манифестированных симптомокомплексов), требуют другой подход. В этом случае, при непосредственном фиксировании агентов, вызывающих второе зависимое заболевание, или при фиксации специфических или неспецифических реакций, проявленных в отношении к ним, исходя от пограничного состояния, клиническая симптоматика многообразна и неспецифична. Она непосредственно не проявляет процессы, характеризующиеся отдельными нозологиями [5-11].

Большая часть миокардитов (в том числе, вирусной этиологии) на начальном этапе преклинических и клинических проявлений, часто остается без соответственного реагирования, как со стороны пациентов, так и врачей. По данным специальной литературы, у пациентов клинической картиной дилатационной кардиомиопатии (ДКМ), по гистологическим критериям (оценка материалов, полученных биопсией, критериями Далласа 1974 г.) очень низкая частота верификации миокардитов, на сегодняшнем этапе выявляет наши скудные возможности с точки зрения подтвердительной медицины. По данным 80-х годов прошлого века, сама дилатационная кардиомиопатия в соотношении с морфологической картиной не подразумевает какие-нибудь активные изменения воспалительной природы. Сегодняшний подход к этому вопросу, как это на протяжении десятилетий доказывала наша клиника во главе с академиком Н. Кипшидзе, является трансформация миокардитов вирусной этиологии (особенно, коксаки В3 и вирусов другой группы) в

ДКМ-ю, что стало реальностью в нашей клинической практике. Именно этих вопросов касалась в 2004 году научная встреча в Германии, где еще раз была подчеркнута высокая вероятность трансформации миокардитов вирусной этиологии в ДКМ-ю [12, 13,14].

В клинические исследования были включены 22 больных с хронической сердечной недостаточностью- 16 мужчин и 6 женщин, средний возраст - 49,6±4,5 лет. Из них вирусным миокардитом 9 больных и дилатационной кардиомиопатией - 13 больных. Сердечная недостаточность II функциональный класс (ф.к.) по-NYHA отмечается у 8 больных, III ф.к.- у 13 больных, IV ф.к. - у одного больного. Диагноз дилатационной кардиомиопатии и воспалительных заболеваний сердца был поставлен на основе клинических, гемодинамических, вирусных и воспалительных маркеров, исключением других причин быстрого образования кардиомегалии. Всем пациентам на фоне рутиновых исследований проводились электрокардиографические, эхокардиоскопические, рентгенологические исследования и клинико-биохимические анализы крови. Функциональный класс сердечной недостаточности больных устанавливали по критериям, данным Американской Ассоциацией Сердца. Для определения интеграционного критерия прогрессирования синдрома ответа системного воспаления (СОСВ) в периферической крови и для определения эффективности действия фармакологических средств, было использовано соотношение между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами (IL-6+IL-8)/IL-10 одновременно в плазме и в эритроцитах к суммарному уровню состава средних молекул [15,16]. Провоспалительные интерлейкины IL-6, IL-8, противовоспалительные интерлейкины IL-10 и aTNF определялись методом – ELISA тест-системой – “BioSource International”, количество лактата “Lactic Acid Rea Tdx” - использованием фирмы “Abbott”, а аланин-(ALT) и аспартатаминотрансферазы (AST) gGGT-использованием фирм –“Bio-la-Test” и ”Lachema”. Больные, поступившие в клинику по назначенной терапии, были рандомизированы на две группы. Больным контрольной группы (10 больных) назначалась традиционная терапия: апф-ингибиторами и β-блокаторами, диуретиками, вазодилататорами, нестероидными противовоспалительными средствами, и, в случае надобности, добавлялись сердечные гликозиды. В случаях присоединённого сахарного диабета II типа (3 мужчин и 1 женщина) к назначению добавлялись сахаропонижающие средства по адекватным дозам.

На фоне базисного лечения, с целью полноценной коррекции нарушения в организме антиоксидантного, иммуномодуляторного, энергетического и микроэлемент-минерального баланса, больным основной группы (12 пациентов) нами дополнительно был назначен препарат Голд Рэй дозой одна капсула утром, после завтрака. Мониторинг лечения в обеих группах длился 20 дней.

В состав Голд Рэя входят пчелиное (маточное) молочко – 1000 мг, бета-каротин улучшает тканевое дыхание, активность АТФ-азы, использование головным мозгом глюкозы и кислорода, способствует повышению сопротивляемости организма к вирусным инфекциям. Основные и контрольные группы не отличались демографическими показателями, нозологическими формами, преклиническим течением, лечением и тяжестью заболевания.

Статистическая обработка данных производилась с помощью SPSS 10.

Результаты исследования и их обсуждение. Критерии образования эндотоксемии

Достоверность средних отличий определялась по t- критерию Стюдента.

[15, 17] у больных, имеющих синдром хронической сердечной недостаточности, определены миокардитом и дилатационной кардиомиопатией. Состояние больных, которые попали в клинику из-за ухудшения симптомов сердечной недостаточности как контрольной, так и основной группы, оценивалось специальной балловой системой, данной – T. Ishiyama et al.(1976), а улучшение состояния - балловой системой, данной – Lee D., et al (1982) и Сohn I.M. et al – (1986). Общее проявление симптомов составляла 8,7±0,1 и 8,9±0,1 баллов, соответственно отмечались одышка, застойные явления, как в малом, так и в большом круге кровообращения (таблица 1). Усиление степени тяжести хронической сердечной недостаточности сопровождается усилением синдрома ответа системного воспаления [18], что выявляется резким увеличением уровня средних молекул в плазме и в эритроцитах, усилением абсорбирующих свойств эритроцитов, образованием эндотоксемии, которая находится в корреляции с клиническими признаками проявления синдрома ответа системного воспаления [19, 20].

Степень и образ изменения уровней биологических маркеров хронической сердечной недостаточности в группах исследуемых больных указывает на образование стадии эндотоксемии. Это выявляется накапливанием в плазме и в эритроцитах продуктов неполного окисления метаболизма (конкретно, продуктов протеолитической деградации кардиомиоцитов и гепатоцитов и форменных элементов крови) [6, 7, 21, 22]. У всех больных в крови отмечается увеличение gGGT, индекса цитолиза, CPK, содержания воспалительных маркеров и цитокинов в условиях сравнительного сохранения лизосомной функции (таблица 2). Резкое увеличение лактата в крови указывает на образование лактоацидоза, что можно объяснить не только нарушением активности аэробного, но и анаэробного гликолиза. Итак, III ф.к. хронической сердечной недостаточности, по-NYHA, характеризуется образованием порочного круга, что указывает на дисфункцию прицельных органов и на образование синдрома ответа системного воспаления. Полученные результаты ведет к большому риску перехода системы гемостаза в фазу непостоянной и необратимой декомпенсации и к выявлению полиорганического синдрома. Для комплексной диагностической оценки изменения факторов эндотоксемии в миокарде и в печени (определением биологических маркеров текущих дистрофическо-некротических процессов) можно использовать алгоритм определения степени тяжести синдрома ответа системного воспаления (прогнозирование состояния больного, разработка оптимальных методов фармакотерапии ХСН-и) [25,26,27].

Таблица № 1.

Симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН)	Контрольная группа, n=10		Основная группа, n=12
Симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН)	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Проявление одышки	2,20±0,15	1,85±0,12^*	2,40±0,15	1,20±0,10
Проявление отечности	1,78±0,10	1,20±0,10^*	1,89±0,16	0,78±0,11
Размеры печени (см.)	1,68±0,08	1,0±0,1 ^*	1,72±0,18	0,40±0,08
Общее проявление симптомов	8,7±0,1	5,6±0,1^*	8,9±0,1	3,3±0,1
Средний ф.к.ХСН-ти, NYHA	2,73±0,07	2,54±0,07^*	2,85±016	2,30±0,06^**
Фракция выброса	31,3±1,4	32,8±1,3	29,5±1,2	36,5±1,1^*
Диастолическо-систолический размер (см)	6,97±0,28	6,68±0,17	7,85±0,16	7,45±0,11
Окончательный систолический размер (см)	5,89±0,23	5,67±0,18	6,70±0,12	6,15±0,08 ^*

Замечание. Оценка симптомов ХСН-и в баллах проведена по Lee D., et al (1982) Оhn I.M. et al (1986), которая учитывает степень выявления тяжести одышки (ортопноэ-учащенное дыхание 5-1 балла). Застойные явления в малом круге кровообращения, подтвержденные рентгенологически и аускультативно (влажный хрип на обеих сторонах - единичные мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних сегментах, 3-1 балла). Застойные явления в большом круге кровообращения-отеки (отек и выпот в полостях-пастозная голень 3-1 балла). Увеличение размеров печени (+ 1 см-1 балл). Увеличение частоты сокращения сердца, >90-1, >100-2.

Таблица № 2.

Подтвердилось, что использование Голд Рэя на фоне базисной терапии, вызывает уменьшение проявления одышки, улучшает настроение и уменьшает размеры печени. В основной группе, по NYHA, после лечения средний ф.к. ХСН-и уменьшается на 19%, что очень значительно, и, соответственно, вызывает улучшение клинического статуса и характеризуется также улучшением показателей центральной гемодинамики. После 20-ти дневного лечебного курса - фракция выброса увеличивается на 12 % и достоверно уменьшается окончательный систолический размер левого желудочка сердца (см. Рис. №1, 2). Показатели гемодинамики в контрольной группе, особенно у пациентов с дилатационной кардиомиопатией, которые находились на традиционной терапии, изменились незначительно по сравнению с основной группой.

Рис. №1 Миокардит Рис. №2 Кардиомиопатия

Данные, полученные пилотными исследованиями, дают возможность, использовать препарат Голд Рэй с целью активирования компетентных механизмов антиоксидантной защиты как дополнительное вспомогательное средство при воспалительных заболеваниях сердца и при дилатационной кардиомиопатии.

Литература:

1. Кипшидзе Н., Рогава М., Гудушаури М. Вирусный миокардит, как предиктор дилатационной кардиомиопатии, Превенционные пути ДКМ-и. «Кардиология и внутренняя медицина XXI», 2003 г. №3, стр. 36-40.

2. Рогава М., Гудушаури М. Кардиотропные и гепатотропные “микст-инфекции“ и их смешанные формы. «Достижения и проблемы внутренней медицины». 2001 г. Сборник Трудов, том II, стр.105-111.

3. Кипшидзе Н. Рогава М., Гудушаури М. Иммунореабидитация - профилактика осложнений вирусных поражений сердца. International Journal on Immunorehabilitation. 2001, Vol. 3 #1, p. 107

4. Рогава М., Кипшидзе Н. Чигладзе Л.Миоперикардит при хроническом вирусном гепатите “С”. Georgian Medical News. #5 2001 стр.35-37.

5. Василенко Д.В., Пашков М.В., Тюркин И.А., и др. Оценка эффективности эндоэкологической реабилитации по содержанию средних молекул крови.

6. Кипшидзе Н.Н., Талаквадзе Т., Брегвадзе Н., и др. Показатели липидного обмена у больных с сердечной недостаточностью. Ж.”Кардиология и внутренняя медицина”. 2006. №1.С.9-14.

7. Кипшидзе Н.Н., Талаквадзе Т., Брегвадзе Н., и др. Некоторые показатели провоспалительных цитокинов у пациентов различных функциональных классов этиологии ХСН. Ж.”экспериментальная и клиническая медицина”. 2006. №2.С.44-49.

8. Копытова Т.В., Добротна Н.А., Боровков Н.Н. и др. Значение среднемолекулярных пептидов сыворотки при острых ишемических формах ишемической болезни сердца. Лаб. дело. 1991. №10. С.18-21.

9. Корякина Е.В., Белова С.В. Особенности патогенетических механизмов эндогенной интоксикации у больных ревматоидным артритом. Научно-практическая ревматология. 2001. №1. С.5-10.

10. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности. Вестник интенсивной терапии. 1999. №3. С.19-20.

11. Малахова М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации: Пособие для врачей. СПб.: изд-во СПб МАПО. 1995. 34с.

12. Kipshidze N, Rogava M., Gudushauri M. - Viral Myocarditis as Predictor of Dilated Cardiomyopathy. Heart Disease. New Trends in Research, Diagnosis and Treatment. Proceedings of and International Congress on Heart Disease-New Trends in Research, Diagnosis and Treatment. 2001, Washington, p.457-463.

13. Рогава М., Клинические аспекты порочного круга, имеющего кардиомиопатию. «Достижения и проблемы внутренней медицины». 2001 г. стр. 6-9. (по грузинский).

14. Iversen P. Rogava M. Tsapenko M Kipshidze NN. Kipshidze N.Successful Treatment of the Viral Myocarditis by Antisense Phosphorodiamidate Morpholino Oligomer (pmo) Bazed Vaccine in an Experimental Model .International Journal of Cardiovascular Medicine and Science. Vol. 6, # 2, p 65-150, 2003.

15. Молчанова Л.В. Системный воспалительный ответ и молекулы адгезии. Общая реаниматология. 2005. №1. С.54-59.

16. Bortell R., Moss J., McKenna R.C., et al. Nicotinamide adenine dinucleotide (NAD) and its metabolites inhibit t lymphocyte proliferation: role of cell surface NAD glycohydrolase and pyrophosphatase activities. J. of Immunol. 2001; 167: 2049-2059.

17. Чаленко В.В., Катушев Ф.Х. Эндогенная интоксикация в хирургии. Вестн. Хир. им.И.И.Грекова. 1990. №4. С.3-8.

18. Бокерия Л.А., Самуилова Д.Ш., Аверина Т.Б., и др. Синдром системного воспалительного ответа у кардиохирургических больных. Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2004. Т.5. № 12. С.59-65.

19. Bortell R., Moss J., McKenna R.C., et al. Nicotinamide adenine dinucleotide (NAD) and its metabolites inhibit t lymphocyte proliferation: role of cell surface NAD glycohydrolase and pyrophosphatase activities. J. of Immunol. 2001; 167: 2049-2059.

20. Наga Y., Toru B., Doi K., et al. Systemic inflammatory response syndrome and organ dysfunction following gastrointestinal surgery. Critical Care Medicine. 1997; 25: 1994-2000.

21. Hasko G.,Kuhel D.G.; Nemeth Z.H., et al. Inosine inhibits inflammatory cytokine production by a posttranscriptional mechanism and protects against endotoxin-induced shock. J Immunol. 2000; 164(2):1013-1039.

22. Liaudet L., Mabley J.C., Soriano F.G., et al. Inosine reduced systemic inflammation and improves survival in septic shock

23. Рогава М., Бочоришвили Т., Маликов В.Э. Арзуманян, Сукоян Г.- Механизмы развития эндотелиальной дисфункции и разрушение структурной организации тромбоцитарных мембран при ишемической болезни сердца и методы его фармакологической коррекции. «Кардиология и внутренняя медицина XXI», 2007 г. № 3-4. 18-25.

24. Сукоян Г., Рогава М., Бочоришвили Т., Татулашвили Д., Рациональная фармакокоррекция синдрома системного воспалительного ответа.

25. Lindmark E., Diderholm E., Wallentin L., et al. Relationship between interleukin 6 and mortality in pa-tients with unstable coronary artery disease: effects of an early invasive or noninvasive strategy. JAMA 2001; 286: 2107-2113.

26. Virag L., Szabo C. Purines inhibit poly(ADP-ribose)polymerase activation and modulate oxidant-induced cell death. FASEB J. 2001; 15: 99-107.

Wiedermann C.J., Kiechl S., Dunzerdorfrt S., et al. Association of endotoxemia with carotid atherosclerosis and cardiovascular disease: prospective results from Bruneck Study. J.Am. Coll.Cardiol. 1999. 34:1975-1978.