Georgian Version Russian Version English Version
   GE
 
  Публикации  
   
 
 
КОКАРНИТ  

Жизненная сила для всего организма!

 
 
 
Публикации
 ИНДУЦИРОВАННЫЕ НЕСТЕРОИДНЫМИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ СРЕДСТВАМИ ГАСТРОПАТИИ 
МАРИНА ТУГУШИ, Доктор Медицины
Кафедра общетерапевтического направления Тбилисского
Государственного Медицинского Университета, ассистент-профессор Консультант Медицинского центра Давида Татишвили

 

Нестероидная гастропатия представляет собой специфический синдром, который ассоциируется с лечением пациентов нестероидными противовоспалительными средствоми (НПВС) и преимущественно проявляется повреждением слизистой оболочки желудка (чаще антрального отдела), реже – 12-ти перстной кишки в виде эритемы, эрозии и/или язв.
Термин ,,НПВС-гастропатия” был принят в 1986 году для того, чтобы можно было дифференцировать классическую язвенную болезнь от специфического повреждения слизистой оболочки желудка.
Гастропатия считается одним из наиболее распространенных осложнений, вызванных лечением НПВС. Например, по данным Московского Научно-исследовательного гастроэнтерологического Института, лечение НПВС вызывает развитие острого гастрита почти в 100% случаев . Эрозивно-язвенное поражение желудочно-кишечного тракта отмечается у 20-40% пациентов, регулярно принимающих НПВС. Однократный или длительный прием НПВС в 12-30% случаев приводит к развитию язвы желудка и в 2-19% случаев - язвы 12-ти перстной кишки.
Во время приема малых профилактических доз аспирина (нап. при ишемической болезни сердца) резко возрастает количество случаев осложнения язвы желудка и 12-ти перстной кишки кровотечением. По данным британских источников, у пациентов с ИБС, которые с профилактической целью используют аспирин, кровотечение развивается за год в 3500 случаев. По данным американских исследователей, кровотечение, перфорация язвы или их совместное проявление при НПВС-вызванных гастропатиях в год достигает 70.000 случаев. Отсюда каждый десятый случай заканчивается летальным исходом.
У пациентов с ревматоидным артритом, длительное время принимающих НПВС, риск госпитализации и летальность из-за гастроэнтерологических проблем достигает в год 1.3-1.6%, что позволяет нам заметить, что у больных ревматоидным артритом одними из наиболее часто встречающихся осложнений этого заболевания являются проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта.
Патогенез НПВП-гастропатий до конца не изучен. Полагают, что препараты этой группы в кислой среде желудка способны проникать непосредственно в слизистую оболочку; они проникают через бикарбонатный барьер слизистой, вызывают обратную диффузию ионов водорода в просвет желудка и таким ,,контактным” действием повреждают покрывающие слизистую эпителиальные клетки. Основным моментом в патогенезе контактного воздействия является блокировка ферментной системы митохондрий эпителиоцитов, которая вызывает нарушение процессов окислительного фосфорилирования и, исходя из этого, каскад некробиотических процессов в клетках.
Основной механизм повреждения слизистой оболочки желудка и 12-ти перстной кишки связан с блокированием синтеза простагландинов. В результате этого снижается количество слизи и бикарбонатов, которые являются основными защитными барьерами слизистой желудка от воздействия агрессивных факторов желудочного сока. Во время приема НСПВП снижается количество простациклина и оксида азота, что неблагоприятно воздействует на подслизистый слой желудочно-кишечного тракта и представляет собой дополнительный риск-фактор повреждения слизистой желудка и 12-ти перстной кишки.
В научном эксперименте оценивалось воздействие НПВП (аспирин) на слизистую желудка. Выяснилось, что они токсически воздействуют на клетки лизофосфатидилхолина, НСПВП повреждают регуляцию трефоилпептидов, чья физиологическая роль заключается в поддержании целостности слизистой оболочки желудка. Это один из факторов формирования НПВП-гастропатий. Также большая роль придается сурвивину – белку, который обладает антиапоптозной активностью; например, в проведенных на животных экспериментах с вызванным индометацином повреждением слизистой было замечено резкое снижение количества сурвивина в слизистой оболочке желудка. Также было увеличено синтез лейкотриена-4. Эффективным средством, блокирующим синтез лейкотриена-4, является ликофелон, двойной ингибитор Циклооксигеназы-2 и 5-липооксигеназы.
В механизмы повреждения СОЖ при НПВП-гастропатии включаются плазминогенный активатор урокиназного типа и его рецептор, находящиеся в желудочных фибробластах и способствущие выработке ПгЕ2.НПВП угнетают урокиназный тип синтеза плазминогенного активатора и, соответственно, угнетают продукцию эндогенного простагландина.
В последнее время большое внимание уделяется связи индуцированных НПВП гастропатий с хеликобактерной инфекцией.
Отмечается высокая частота выявления Helicobacterpylori у болеющих НПВП-гастропатиями пациентов. По данным литературы, эрадикационная Helicobacterpylori- терапия снижает риск развития пептических язв у болеющих НПВП-гастропатиями пациентов.
По литературным данным, факторы, приводящие к развитию НПВП-гастропатий, весьма разнообразны, что позволяет ученым всего мира продолжать исследования в этом направлении.
Исходя из патогенеза развития НПВП-гастропатий, есть мнение, что нет существенной связи между методикой приема препарата (peros, perrectum, в виде иньекции) и частотой развития эрозивно-язвенных повреждений.
Существует несколько факторов, которые повышают риск развития язвы желудка при приеме НПВП. К ним относятся - возраст старше 65 лет, язвенная болезнь в анамнезе, большие дозы НПВП и/или прием нескольких их видов одновременно, сопутствующее лечение глюкокортикоидами, длительная терапия НПВП, женский пол, курение, прием алкоголя, Helicobacterpylori и др.
У пожилых пациентов этот фактор объясняется включением артериосклероза в патогенез язвенного дефекта.
При совместном назначении НПВП с глюкокортикостероидами эрозивно- язвенные повреждения развиваются в 10 раз чаще. Это можно объяснить следующим образом: ГКС блокируют фермент фосфолипазуA2, подавляют высвобождение арахидоновой кислоты из фосфолипидов клеточных мембран, что приводит к снижению уровня простагландинов.
Назначение НПВП вместе с ингибиторами кальциевых каналов может повысить риск развития кровотечения.
Риск развития гастроэнтерологических осложнений зависит от группы НПВП; к примеру, селективные НПВП вызывают повреждение желудочно-кишечного тракта крайне редко.
Клиническая картина НПВП-гастропатий характеризуется дисбалансом симптомов и данными эндоскопии. Например, у ряда пациентов, отмечающих боль, неприятные ощущения в эпигастральной области, тошноту, изредка рвоту, отрыжку и другие диспепсические явления при эндоскопическом исследовании выявляются минимальные патологические изменения слизистой. И наоборот, часто НПВП-гастропатия протекает бессимптомно, однако при эндоскопическом исследовании выявляются эрозивные язвы желудка и 12-ти перстной кишки. Такое бессимптомное течение повышает риск развития осложнений, которые могут привести и к летальному исходу.
Например, у 30-40% пациентов, в течение длительного времени принимавших НПВП (более 6 недель), отмечены диспепсические жалобы, без корреляционной зависимости от результатов эндоскопического исследования. Около 40% пациентов с признаками эрозивно-язвенных повреждений не отмечает никаких жалоб, и наоборот, у 50% пациентов на фоне диспепсических жалоб - нормальная слизистая.
НПВП-гастропатия может проявиться не только диспепсией и болевым симптомом, но и может сопровождаться скрыто протекающими явлениями, способными привести к летальному исходу – перфорацией язвы, кровотечением. В отличие от классической язвенной болезни, НПВП-гастропатия чаще повреждает не 12-ти перстную кишку, а верхнюю часть пищеварительной системы. При гастроскопии выявляются эритемы, диффузионые эрозии, микро-кровоизлияния и кратерные изъязвления.
Во время НПВП-гастропатий редко (в год 0.1-4%) развиваются такие осложнения, как перфорация и кровотечение. Несмотря на низкий процент, это представляет серьезную медико-социальную проблему, т.к. НПВС препараты очень часто применяются в медицинской практике. Поэтому врач в случае выбора НПВП должен обратить внимание не только на жалобы пациента, но также принять во внимание риск-фактор осложнений.
Исходя из вышесказанного, представляется интересным вопрос терапии НПВП-гастропатий. Тем более, что полная отмена НПВП не приводит к заживлению ими вызванных язв (в 60% случаев).
Антисекреторные препараты заняли центральное место в лечении НПВП-гастропатий. Они угнетают выработку соляной кислоты и пепсина париетальными и обкладочными клетками слизистой оболочки желудка, и этим, разумеется, снижают включение ,,агрессивного” фактора в эрозивно-язвенном повреждении слизистой желудка.
К этой группе относятся блокаторы гистаминовых H2- рецепторов и блокаторыH+/K+- АТФ-азы (протонного насоса). Следует также отметить, что их длительное назначение приводит к развитию ряда проблем. Путем снижения желудочной кислотности и увеличения рН они могут нарушить процесс переваривания пищи и потенциально привести к атрофии слизистой желудка, что клинически приводит к диспепсическому синдрому. Кроме этого, длительное повышение рН, с одной стороны, снижает барьер для патогенной и условно патогенной флоры, и с другой стороны, вызывает гипергастринемию, что в последующем может стать причиной развития дис- и метапластических процессов в эпителии слизистой оболочки желудка.
Для поддерживающей терапии НПВП - гастропатии широко применяются невсасывающиеся антацидные препараты местного действия. Препараты этой группы подтвердили достаточную (64%) клиническую эффективность. К препаратам вышеуказанной группы относится сималгель, который представляет собой антацидный препарат с ветрогонным компонентом. Каждые 5мл суспензии сималгеля содержат 405 мг гидроксида алюминия, 100 мггидроксида магния, 125 мг симетикона. Фармакологическое действие сималгеля состоит в следующем: за счет гидроксидов алюминия и магния сималгель нейтрализует соляную кислоту и снижает пептическую активность содержимого желудка; гидроксид алюминия активирует синтез простагландина E2, что имеет большое значение в схеме лечения НПВП-гастропатий; способствует формированию защитной оболочки на поврежденной ткани; адсорбирует пепсина и желчных кислот; гидроксид магния стимулирует слизеобразование, повышает резистентности слизистой оболочки желудка. Лекарственная форма препарата создаётусловиядля равномерного распределения его по слизистой оболочке и более продолжительного эффекта. Для лучшего распределения по слизистой желудка после приема сималгеля рекомендовано принятие горизонтального положения и несколько переворачиваний с боку на бок. Сималгель предотвращает газообразование в желудочно-кишечном тракте; снижает интра-гастральное и интра-интестинальное давление. Кислотонейтрализующее, адсорбирующее, обволакивающее и цитопротекторное действия сималгеля подчеркивают его актуальность в поддерживающей терапии НПВП-гастропатий.
Профилактика НПВП-гастропатий заключается в следующем: при наличии риск-факторов обязателен прием гастропротекторов. Схема лечения сходна с традиционной схемой контроля язвенной болезни: на ранних этапах отменяются НПВП; при наличии сопутствующей Helicobacterpyloriприбегают к антихеликобактерной терапии; оправдано патогенетическое лечение антисекреторными, антацидными и гастропротекторными средствами.
Литература:
1.       В.А. Ахмедов, В.А. Винжегина, А.Н.Судакова, Е.И. Розенблит "Гастропатия, обусловленная нестероидными противовоспалителными препаратами: от понимания механизмов развития к разработке стратегии лечения и профилактики". Терапевтический архив, Т.79, 2/2007
2.       В.Н. Дроздов "Гастропатии, вызванные нестероидными противовоспалителными препаратами: патогенез, профилактика и лечение". Consiliummedicum, T. 07/N1/2005
3.       James F. Fries, Kirsten N. Murtagh, Mihoko Bennett, Ernesto Zatarain "The rise and Decline of Nonsteroidal Antiinflammatory Drug-Associated Gastropathy in Rheumatoid Arthritis". American College of Rheumatology, vol.50, No8, August, 2004
4.       Sturkenboom MC, Burke TA, Dieleman JP, Tangelder MJ "Underutilization of preventive strategies in patients receiving NSAIDs". Department of Epidemiology and Biostatistics, Erasmus University Medical Center, Rotterdam, The Netherlands; Nov, 2003 
Limmer S, Ittel TH, Wietholz H. "Secondary and Primary Prophylaxis of Gastropathy associated with Nonsteroidal Antiinflammatory Drug or Low-dose-aspirin: a review based on four clinical scenatios", Klinikum Darmstadt, medizinishe Klinik II, Germany; Z Gastroenterol. 2003 Aug; 41(8): 719-28