Georgian Version Russian Version English Version
   GE
 
  პუბლიკაციები  
   
 
 
გოლდ რეი  

ბუნება გვიმხელს საიდუმლოს...

 
 
 
პუბლიკაციები
 კლოდიფენის აქტუალობა დორსალგიების დროს 
არჩილ საყვარელიძე
მედიცინის დოქტორი, ნევროლოგიური კლინიკის ხელმძღვანელი
შპს "დავით ტატიშვილის სამედიცინო ცენტრი"

     დორსალგია – წელის ტკივილი – ვერტებროგენული პათოლოგიით განპირობებული ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული კლინიკური სინდრომია. წელის ტკივილი მოზრდილების 60-80%-ში გვხვდება და შრომისუნარიანობის დროებითი დაკარგვის ერთ-ერთი უხშირესი მიზეზია, განსაკუთრებით 45 წლის ასაკზე უმცროს პაციენტებში. ასეთ ავადმყოფთა რიცხვი საკმაოდ დიდია, განსაკუთრებით ნევროლოგიურ პრაქტიკაში, ამბულატორიული მიღების პირობებში. ითვლება, რომ შემთხვევათა უმრავლესობაში (90%-მდე) ტკივილის სინდრომის ხანგრძლივობა 6 კვირას არ აღემატება, ამავდროულად პაციენტთა დანარჩენ ნაწილს ქრონიკული ხასიათის ტკივილი აღენიშნება.
დორსალგია მრავალი მიზეზით განპირობებული კლინიკური სინდრომია.
წელის და კიდურების ვერტებროგენული ტკივილის მიზეზები შემდეგია:
-            დისკის თიაქარი
-            სპონდილოზი
-            ოსტეოფიტები
-            საკრალიზაცია ან ლუმბალიზაცია
-            მალთაშუა სახსრების ართროზი
-            მაანკილოზებელი სპონდილიტი
-            ხერხემლის არხის სტენოზი
-            ხერხემლის სეგმენტის არასტაბილურობა სპონდილოლისტეზით
-            მალების მოტეხილობა
-            ოსტეოპოროზი
-            მალების სიმსივნეები
-            მაანკილოზებელი სპონდილოართროზი
-            ხერხემლის ფუნქციური დარღვევები.
წელის არავერტებროგენული ტკივილი შემდეგი მიზეზებით არის განპირობებული:
-            მიოფასციური ტკივილის სინდრომი
-            ფსიქოგენური ტკივილი
-            სომატური ტკივილი შინაგანი ორგანოების დაავადებებისას
-            ინტრა- და ექსტრამედულური სიმსივნეები
-            მეტასტაზური დაზიანებები
-            სირინგომიელია
-            რეტროპერიტონეული სიმსივნეები.
ტკივილის საერთო მიზეზი ხერხემლის ნებისმიერ (კისრის, გულმკერდის, წელის ან გავის) ნაწილში ზურგის ტვინის, მისი გარსებისა და მისგან გამომავალი ნერვული ღეროების კომპრესიაა, რომელიც, თავის მხრივ, ხერხემლის არხის ცენტრალური ან გვერდითი სტენოზით არის გამოწვეული.
ვერტებროგენული ტკივილის სინდრომის ხშირი აღმოცენება ხერხემლის ანატომიური აგებულების სირთულითა და მისი ფუნქციის მნიშვნელობითაიხსნება. იმის თქმაც საკმარისია, რომ მხოლოდ კისრის ნაწილში 7 მალის გარდა, 25 სინოვიური და 6 ფიბროზულ-ხრტილოვანი შენაერთი, ხოლო მრავალი იოგისებრი სტრუქტურაა. ხერხემლის გადაძაბვას, სუსტად განვითარებულ კისრის და წელის მუსკულატურას, სხვადასხვა პათოლოგიურ პროცესებს მალთაშუა დისკებსა და სახსრებში დეგენერაციულ-დისტროფიულ ცვლილებებამდე მივყავართ. სახსრებში ისინი თავდაპირველად სინოვიტების, შემდეგ კი ქვეამოვარდნილობების (არასტაბილური ფაზა) სახით ვლინდება, ხოლო დისკებში – ფუნქციის დარღვევით, სიმაღლის შემცირებით, მოძრავ სეგმენტში არასტაბილურობით იჩენს თავს. ამ დარღვევებს ხერხემლის არხის დინამიურ სტენოზამდე მივყავართ, ე. ი. ისეთ სტენოზამდე, რომელიც მალების მოხრის, გაშლის ან როტაციის დროს ვითარდება. ამ დროს, კერძოდ, ზედასახსროვანიმორჩი ნერვულ ღეროზე ახდენს ზეწოლას.
შემდგომში სტაბილიზაციის ფაზა დგება, რომელიც ხერხემლის არხის მეტ-ნაკლებად მყარი ორგანული სტენოზით ხასიათდება. მალთაშუა სახსრებში მისი განვითარება განპირობებულია სახსროვანი მორჩების გადიდებით და ოსტეოფიტების განვითარებით, განსაკუთრებით ქვედა სახსროვან მორჩებზე.
სტენოზის მიზეზად ხშირად დისკის თიაქარი გვევლინება. თიაქარი წარმოადგენს დისკის ნაწილის უკან გაზნექას, რასაც ხერხემლის არხის ცენტრალური ან გვერდითი სტენოზი მოყვება და იმ არხის შევიწროება, რომელშიც ნერვული ღეროა მოთავსებული.
შესწავლილია დორსალგიების განვითარების სამი ძირითადი პათოფიზიოლოგიური მექანიზმი:
1) ტკივილის რეცეპტორების პერიფერიული სენსიტიზაცია, დაკავშირებული მათ ტრავმასთან ან სხვა პათოლოგიურ ზემოქმედებასთან. აღნიშნული რეცეპტორების სენსიტიზაცია ზურგის ძვლოვანი და კუნთოვანი აპარატის ტრავმატიზაციისას ხდება, რაც იწვევს პროანთებითი და ალგოგენური ნივთიერებების (პროსტაგლანდინები, ბრადიკინინი) გამოყოფას, რომლებიც, თავის მხრივ, პერიფერიული სენსიტიზაციის მექანიზმის გამშვებია.
2) ნერვული სტრუქტურების (ნერვი, ღერო, მალთაშუა განგლია) დაზიანება სხვადასხვა პათოლოგიური პროცესებისას (ტრავმა, ანთება, სისხლძარღვოვანი უკმარისობა). შედეგად ნევროპათიული ტკივილი ვითარდება.
3) ცენტრალური სენსიტიზაცია, რომელიც საწყის ეტაპზე დამცავ მექანიზმს წარმოადგენს, ხანგრძლივად არსებული ტკივილის შემთხვევაში კი _ მის გაძლიერებას უწყობს ხელს.
იმისდა მიხედვით, თუ ხერხემლის რომელი სტრუქტურებია პროცესში ჩართული თითოეულ კონკრეტულ შემთხვევაში, კლინიკურ სურათში კომპრესიული ან რეფლექტორული სინდრომია წამყვანი.
კომპრესიული სინდრომები ვითარდება იმ შემთხვევაში, თუ ხერხემლის შეცვლილი სტრუქტურები ახდენს ღეროების, ზურგის ტვინის ან სისხლძარღვების დეფორმაციას ან მათზე ზეწოლას. რეფლექტორული ვერტებროგენული სინდრომები აღმოცენდება მძლავრი სენსორული ინერვაციის მქონე ხერხემლის სხვადასხვა სტრუქტურის გაღიზიანების შედეგად. მიჩნეულია, რომ მხოლოდ მალების ძვლოვან ქსოვილსა და ეპიდურულ სისხლძარღვებს არ გააჩნია ნოციცეპტური რეცეპტორები.
ლოკალიზაციის მიხედვით ანსხვავებენ კისრის, გულმკერდის და გავა-წელის
ვერტებროგენულ სინდრომებს.
ვერტებროგენული ტკივილის სინდრომის გამომწვევი დაავადებების დიაგნოსტირებას უხშირესად სხივური მეთოდებით ახდენენ. ხერხემლის მიმოხილვითი რენტგენოგრაფია კვლევის საწყისი მეთოდია. იგი საშუალებას გვაძლევს განვსაზღვროთ ხერხემლის სვეტის კონფიგურაცია, არსებული დაზიანების ბუნება, გამოსაკვლევი მიდამო კომპიუტერული და მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიის ჩასატარებლად.
კომპიუტერული და მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია ტკივილის სინდრომის დიაგნოსტირების, უფრო სწორად კი მისი ბუნების დადგენის ძირითად საშუალებად იქცა. ხერხემლის არხის გაზომვა, მისი დეფორმაციის ტიპისა და ხარისხის განსაზღვრა, ჩაკირული უბნების, იოგების ჰიპერტროფიის, ხრტილოვანი თიაქრების, მალთაშუა სახსრების ართროზის, ხერხემლის არხის სიმსივნეების გამოვლენა, ზურგის ტვინის მდგომარეობის შეფასება – ეს არის სხივური მეთოდების შესაძლებლობების არასრული ჩამონათვალი.
სპონდილოგენური დორსოპათიის ფარგლებში ტკივილის სინდრომის მართვისას მწვავე პერიოდში ძირითად ამოცანებს წარმოადგენს ტკივილის კუპირება, ხერხემლის ნორმალური ბიომექანიკის აღდგენა, სათანადო პირობების შექმნა სრულფასოვანი სარეაბილიტაციო ღონისძიებების ჩასატარებლად. ტკივილის დროული მოხსნა, ერთის მხრივ, `მამოძრავებელი თერაპიის ადრეული ჩართვის და გააქტივების საშუალებას იძლევა, ხოლო, მეორეს მხრივ, ემოციური დარღვევების ჩამოყალიბებას უშლის ხელს. ვერტებრალური ტკივილის მოსახსნელად ძირითად ანალგეზიურ საშუალებებს არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატები (აასპ) წარმოადგენს. პაციენტები, ჩვეულებრივ, დამოუკიდებლად იღებენ აასპ-ს, სხვა ტკივილგამაყუჩებელი პრეპარატების მსგავსად, ტკივილის განახლების ან გაძლიერების შემთხვევაში. თუმცა, ანალგეტიკების ხანგრძლივი მიღება, რაც წამლისმიერი გართულებების განვითარების რისკს ამაღლებს, ითვალისწინებს აასპ-ის გამოყენებას ექიმის მეთვალყურეობის ქვეშ. სასურველია აასპ-ის მაქსიმალურად ადრეჩართვა.
სადღეისოდ, პრაქტიკოსი ექიმის არსენალში აასპ-ის ფართო ჩამონათვალია. მოქმედების მექანიზმით ისინი მიეკუთვნება "არასელექტიურ – ფერმენტ ციკლოოქსიგენაზის (ცოგ) მაბლოკირებელ და "სელექტიურ"– ფერმენტ ცოგ-2-ის მაბლოკირებელ ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატებს. ისინი მნიშვნელოვნად განსხვავდებიან უპირატესობებითა თუ ნაკლოვანებებით, შესაბამისად – სამკურნალო ეფექტების გამოხატულობით და ხანგრძლივობით, აგრეთვე, გვერდითი მოქმედებით. ვერტებრალური ტკივილის მქონე პაციენტების შემთხვევაში უპირატესობა (ხელმისაწვდომობის, ეფექტურობის, გვერდითი მოვლენების სიმცირის თვალსაზრისით) ენიჭება "არასელექტიურებიდან" – დიკლოფენაკს, იბუპროფენს და კეტოპროფენს, "სელექტიურებიდან" კი _ მელოქსიკამს. ერთ-ერთ არჩევის პრეპარატს წარმოადგენს ნატრიუმის დიკლოფენაკი – კლოდიფენი (WORLD MEDICINE, ინგლისი). კლოდიფენის საინექციო ხსნარს, 75 მგ/3 მლ, გააჩნია გამოხატული ტკივილგამაყუჩებელი და ანთების საწინააღმდეგო აქტივობა, რომელიც შეუღლებულია პრეპარატის კარგ ამტანობასთან. ფარმაკოლოგიური ეფექტების ფართო სპექტრის გარდა, რომელიც ახასიათებს დანარჩენ აასს-ებს, დადგენილია კლოდიფენის მოქმედების რთული ანალგეზიური მექანიზმი. პროსტაგლანდინების სინთეზის დათრგუნვით, კლოდიფენი ამცირებს პერიფერიული ნოციცეპტორების სენსიტიზაციას და აფერხებს ნევროგენული ანთების განვითარებას. კლოდიფენის ფარმაკოლოგიური მოქმედების მნიშვნელოვანი თავისებურებაა ხრტილოვან ქსოვილში ფიზიოლოგიური მეტაბოლიზმის შენარჩუნება.
კლოდიფენის დოზირების რეჟიმსა და მკურნალობის ხანგრძლივობას ადგენს მკურნალი ექიმი დაავადების მიმდინარეობის თავისებურებისა და მდგომარეობის სირთულის გათვალისწინებით. კლოდიფენი, ჩვეულებრივ, გამოიყენება დოზით 75მგ (1 ამპულა) დღე-ღამეში ან 150 მგ (2 ამპულა) დღე-ღამეში იმ შემთხვევაში, როდესაც აუცილებელია სწრაფი თერაპიული ეფექტის მიღება. ჩვეულებრივ, კლოდიფენის ინექციები ინიშნება 5-10 დღის განმავლობაში. მაქსიმალური სადღეღამისო დოზა არ უნდა აღემატებოდეს 150 მგ-ს. კლოდიფენის ფარმაკოკინეტიკის მნიშვნელოვანი უპირატესობაა ნახევარგამოყოფის ხანმოკლე პერიოდი, კუმულაციური ეფექტის არარსებობა, ანთების უბანში დაგროვება. ამ თვისებების წყალობით, კლოდიფენს გააჩნია სარგებელი/რისკის კარგი თანაფარდობა. სწრაფი ტკივილგამაყუჩებელი ეფექტი არის კლოდიფენის დანიშვნის ძირითადი საფუძველი, პირველ რიგში, განსხვავებული ინტენსივობის მწვავე ტკივილის სინდრომის კუპირების მიზნით.