Georgian Version Russian Version English Version
   GE
 
  პუბლიკაციები  
   
 
 
ვამელანი  

სულიერი სიმშვიდის ძიებაში...

 
 
 
პუბლიკაციები
 ქოლედოქოლითიაზის მკურნალობა ხოლუდექსანით 

გოჩა ბარბაქაძე - მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი
მერაბ კილაძე - მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი
დავით აბულაძე - მედიცინის დოქტორი
აკადემიკოს ზ. ცხაკაიას სახ. თორაკოაბდომინალური კლინიკა
ქ. თბილისის №1 კლინიკური საავადმყოფო

ნაღვლის საერთო სადინარში კენჭების არსებობამ (ქოლედოქოლითიაზი) შეიძლება გამოიწვიოს მნიშვნელოვანი გართულებები და თითქმის ყოველთვის საჭიროებს სათანადო მკურნალობას. არსებობს მკურნალობის რამდენიმე შესაძლო ვარიანტი, ძირითადად ინტერვენციული (ქირურგიული) და თერაპიული მეთოდები. ჯერ-ჯერობით ბოლომდე გარკვეული არ არის, თუ რომელი მათგანია უკეთესი.
ნაღველკენჭოვანი დაავადების გავრცელება ასაკსა და სქესზეა დამოკიდებული.  ქალები ავადდებიან 4-5-ჯერ უფრო ხშირად, მამაკაცებთან შედარებით. საქართ-ველოში ნაღვლის ბუშტში კენჭები გვხვდება 12-14%-ში, ხოლო ნაღვლის საერთო სადინარში კენჭები - 15%-ში.
წარსულში, ნაღვლის საერთო სადინარში კენჭების  არსებობაზე ეჭვის დროს მიმართავდნენ ღია ქირურგიულ ჩარევას (ღია ქოლეცისტექტომია) და ნაღვლის საერთო სადინრის ქირურგიულ დათვალიერებას. ეს მოითხოვდა მუცელზე ფართო განაკვეთის გაკეთებას.
დღესდღეობით ენდოსკოპიური რეტროგრადული ქოლანგიოპანკრეატოგრაფია ენ-დოსკოპიური სფინქტეროტომიით წარმოადგენს ყველაზე ხშირად გამოყენებად პრო-ცედურას ნაღვლის საერთო სადინარში კენჭების გამოსავლენად და მკურნალობის მართვისთვის. უფრო და უფრო ხშირად მიმართავენ ლაპაროსკოპიულ ქოლე-ცისტექტომიას ნაღვლის საერთო სადინარში კენჭების გამოვლენისა და მოცილების მიზნით. მიდგომა ხორციელდება მუცლის კედლის გავლით (მუცელი არ იხსნება), მაგრამ ამ შემთხვევაში კეთდება მცირე ზომის განაკვეთი ერთი დიდი განაკვეთის ნაცვლად. ეს პროცედურა გამოიყენება ულტრაბგერით ან ქოლანგიოგრაფიულ კვლევასთან ერთად კომბინაციაში.
დღესდღეობით ექსპერტები მსჯელობენ ლაპაროსკოპიასა და ენდოსკოპიურ რეტ-როგრადულ ქოლანგიოპანკრეატოგრაფიას შორის არჩევანის შესახებ. ქირურგთა უმრავლესობა ლაპაროსკოპიას, როგორც უფრო უსაფრთხო და ეფექტურ მეთოდს, ანიჭებს უპირატესობას. თუმცა, ნაღვლის საერთო სადინარში არსებულ კენჭებზე ლაპაროსკოპიული ჩარევა უნდა აწარმოოს ამ პროცედურაში ტექნიკურად გა-მოცდილმა ქირურგმა.
პერორალურმა საშუალებებმა ნაღვლის კენჭების დასაშლელად და ლითოტრიფ-სიისთვის (დამოუკიდებლად ან სხვა პრეპარატებთან ერთად კომბინაციაში) მოიპოვა გარკვეული პოპულარობა 90-იანი წლებიდან. პერორალური მეთოდით კენჭების დასაშლელად გამოიყენება ნაღვლის მჟავები ტაბლეტირებული ფორმით დამოუკიდე-ბლად ან ლითოტრიფსიასთან ერთად. ურსოდეოქსიქოლის მჟავა - ხოლუდექსანი ("WORLD MEDICINE", ინგლისი) და ქენოდეოქსიქოლის მჟავა ნაღვლის კენჭების დამშლელი სტანდარტული პრეპარატებია. ავტორთა უმრავლესობა უპირატესობას ანიჭებს ურსოდეოქსიქოლის მჟავას, რომელიც ითვლება ნაღვლის მჟავებს შორის ყველაზე უსაფრთხო ფორმულად. ხანგრძლივი მკურნალობა მნიშვნელოვნად ამცირებს ნაღვლის კოლიკისა და მწვავე ქოლეცისტიტის რისკს. 
პერორალური ლითოლიტიური თერაპიის დროს სასურველი რეზულტატის მის-აღებად სანაღვლე გზებში არსებული კენჭები უნდა იყოს მცირე ზომის (1,5 სმ-ზე ნაკლები დიამეტრის) და ქოლესტერინით გაჯერებული.
იმ პაციენტთა რიცხვს, რომლებშიც პერორალური ლითოლიტიური თერაპია არ მოგვცემს სასურველ შედეგს, უმეტესწილად მიეკუთვნებიან ჭარბწონიანი ადამიანები და ავადმყოფები კალციფიცირებული ან ნაღვლის პიგმენტების შემცველი კენჭებით, აგრეთვე ისინი, ვისთვისაც პრეპარატის კომპლაენსი პრობლემურია.
ურსოდეოქსიქოლის მჟავა (ხოლუდექსანი) წარმოადგენს მესამეული რიგის ნაღვლის მჟავას, რომელსაც ჯანმრთელი ადამიანის ნაღვლის წვენი შეიცავს დაახ-ლოებით 1-5%-ის ოდენობით. ნაღვლის კენჭების დაშლა დამოკიდებულია ნაღვლის მჟავების ნაკრებში ეგზოგენური ურსოდეოქსიქოლის მჟავის შემცველობაზე; ქოლესტაზით მიმდინარე ღვიძლის დაავადებების, მაგ. პირველადი ბილიარული ცი-როზისა და პირველადი მასკლეროზებელი ქოლანგიტის დროს კი ხოლუდექსანის ეფექტურობა განპირობებულია ღვიძლში მიმდინარე იმუნოპათოლოგიურ პროცე-სებზე ზეგავლენით, აგრეთვე, ანთების საწინააღმდეგო და ციტოპროტექტორული თვისებებით (აპოფტოზის პროცესებზე ხოლუდექსანის მოქმედების გამო).
კვლევებით დადასტურებულია, რომ ურსოდეოქსიქოლის მჟავა ძალიან კარგად გადაიტანება პაციენტების მიერ, მათ შორის 12 წლის განმავლობაში მიღების შემთხვევაშიც კი. იგი ყველაზე ნაკლებად ტოქსიურია ადამიანის ბუნებრივ ნაღვლის მჟავებს შორის. ორსულებში ურსოდეოქსიქოლის მჟავის გამოყენებით ჩატარებული კვლევების შედეგად და ცალკეულ შემთხვევებში არ გამოვლენილა რაიმე დამაზიანებელი ზეგავლენა დედისა ან ნაყოფის მდგომარეობაზე. 
ჩვენს საკვლევ კონტინგენტს შეადგენდა 38 პაციენტი ნაღველკენჭოვანი დაავადებით (კენჭები ნაღვლის ბუშტსა და საერთო სადინარში), რომლებსაც ჩაუ-ტარდათ ენდოსკოპიური რეტროგრადული ქოლანგიოპანკრეატოგრაფია ენდოსკოპი-ური სფინქტეროტომიით და ქოლედოქოლითიაზის მქონე 7 პაციენტი, რომელთაც არ ჩატარებიათ ენდოსკოპიური რეტროგრადული ქოლანგიოპანკრეატოგრაფია. ყველა პაციენტს ჩაუტარდა ღვიძლის ულტრაბგერითი გამოკვლევა მკურნალობამდე და მკურნალობის შემდეგ. ენდოსკოპიური რეტროგრადული ქოლანგიოპანკრეა-ტოგრაფია ნაჩვენები იყო იმ შემთხვევებში, როცა ულტრაბგერითი გამოკვლევის შედეგად ნაღვლის საერთო სადინარში აღმოჩნდა 5 მმ-ზე მეტი ან 1 სმ-ზე ნაკლები აკუსტიკური ჩრდილის მქონე კენჭები.
აგრეთვე, ყველა პაციენტში (38+7) განისაზღვრა ღვიძლის პარამეტრები. პა-ციენტთა ასაკი მერყეობდა 23-დან 75 წლამდე. საშუალო ასაკმა შეადგინა 48,5±6,5 წწ. მათგან 10 (23%) იყო მამაკაცი, 35 (77%) - ქალი. სხეულის საშუალო წონა შეადგენდა 78±8,5 კგ. სხეულის მასის საშუალო ინდექსი იყო 27,5±3,5.
მკურნალობის რეჟიმის მიხედვით პაციენტები დაყვეს 2 ჯგუფად: I ჯგუფს (34 პაციენტი) ჩაუტარდა ენდოსკოპიური რეტროგრადული ქოლანგიოპანკრეატოგრაფია და ხოლუდექსანით (300 მგ დღეში ერთხელ) თერაპია; II ჯგუფი იღებდა მხოლოდ ხოლუდექსანს (300 მგ 2-ჯერ დღეში 1 თვის განმავლობაში და შემდეგ - ერთხელ დღეში 3 თვის განმავლობაში, ძილის წინ). კვლევის დასაწყისში ასპარტატ-ამინოტრანსფერაზის (ასტ), ალანინ-ამინოტრანსფერაზის (ალტ) და გამა-გლუტამილ-ტრანსპეპტიდაზის (გამა-გტ) მაჩვენებლები იყო ≤ 120 IU/L და პლაზ-მის საერთო ბილირუბინი იყო ≤ 4 მგ/დლ;  სხვა რაიმე სერიოზული ფუნქციური დარღვევა არ აღნიშნულა. მკურნალობის კურსის განმავლობაში ყველა პაციენტი იცავდა სტანდარტულ დიეტას. ნაღვლის წვენის ქოლესტერინით სატურაციის ინდექსის (შI) განსასაზღვრად გაიზომა საერთო ქოლესტერინი და საერთო ბილირუბინი. სატურაციის ინდექსი გამოითვალა თომას-ჰოფმანის (Thomas, Hofmann) ფორმულით. ქოლესტერინით სატურაციის ინდექსი შეფასდა ყველა სუბიექტში ხოლუდექსანით მკურნალობამდე და მკურნალობისას (ძილის წინ მიღება); ამ მაჩვენებლებმა საშუალოდ შეადგინა 2,4±0,5 და 1,6±0,3, შესაბამისად. როგორც ჩანს, საშუალო მაჩვენებლები მნიშვნელოვნად შემცირდა ძილის წინ ხოლუდექსანის მიღების შემთხვევაში. ხოლუდექსანით თერაპიამ მნიშვნელოვნად გააუმჯობესა ქოლესტერინით სატურა-ციის ინდექსი და გამოიწვია ლითოლიზი.
ხოლუდექსანის ძილის წინ მიღებისას შეიმჩნეოდა საერთო ბილირუბინისა და ტრანსამინაზების დონეების შემცირებისკენ ტენდენცია. ამინოტრანსფერაზებსა ან გამა-გლუტამილ-ტრანსპეპტიდაზის საშუალო მაჩვენებლებს შორის სხვაობები უმ-ნიშვნელო იყო.
ნაღველკენჭოვანი დაავადების მქონე პაციენტებში ნაღვლის მჟავების ნაკრებში რაოდენობრივი ცვლილებები თვალსაჩინო იყო ხოლუდექსანით მკურნალობის შემ-დეგ. ხოლუდექსანით მკურნალობამდე ნაღველში ურსოდეოქსიქოლის მჟავის კონ-ცენტრაციის მატება იყო ძალიან უმნიშვნელო ყველა პაციენტში და შეადგენდა საშუალოდ 0,01±0,03 მოლ/ლ. ურსოდეოქსიქოლის მჟავის კონცენტრაცია მკვეთრად მატულობდა ხოლუდექსანის ძილის წინ მიღების შემდეგ.
კვლევის შედეგები მეტყველებს, რომ ხოლუდექსანის ძილის წინ მიღება აისახება ქოლესტერინის სატურაციის ინდექსზე. ურსოდეოქსიქოლის მჟავის (ხოლუდექსანი) პერორალური მიღება ამცირებს ქოლესტერინის სატურაციის ინდექსს ნაღვლის ბუშტში არსებულ ნაღველში და ხელს უწყობს ქოლესტერინის შემცველი ნაღვლის კენჭების სოლუბილიზაციას. ნაღვლის კენჭების დაშლის ხარისხი განსაკუთრებით მაღალი იყო იმ პაციენტებში, რომლებიც ძილის წინ იღებდნენ ხოლუდექსანს და ქოლესტერინით ღარიბი პროდუქტებით იკვებებოდნენ. შემადგენლობის მიხედვით, არანაირი სხვაობა არ აღმოჩნდა კონიუგირებული ნაღვლის მჟავეების დონეებში ქოლესტერინული კენჭების მქონე პაციენტებსა და ჯანმრთელ სუბიექტებს შორის. ეს ფაქტი მიუთითებს იმაზე, რომ კონიუგირებული ნაღვლის მჟავების შემადგენლო-ბაზე არ ახდენს გავლენას ხოლუდექსანით მკურნალობა. 
აღნიშნული სტატია აღწერს კვლევას, რომელიც ეხება ხოლუდექსანით მონოთერაპიის შედეგების შედარებას კომბინირებული მკურნალობის (ხოლუდექსანის მიღება ენდოსკოპიურ რეტროგრადულ ქოლანგიოპანკრეატოგრაფი-ასთან ერთად)  შედეგებთან. მკურნალობის შემდეგ ყველა პაციენტში აღინიშნა კლინიკური სიმპტომების, ლაბორატორიული და რადიოლოგიური მონაცემების გაუმჯობესება. გარდა ამისა, მომდევნო 8 თვის განმავლობაში 5 პაციენტზე გრძელდებოდა დაკვირვება და არანაირი რეციდივი არ დაფიქსირებულა. ხოლუდექსანი უპირატესია ქენოდეოქსიქოლის მჟავასთან შედარებით ნაღვლის კენ-ჭების დასაშლელად, რადგან იგი არ იწვევს დიარეასა და ჰიპერტრანსამინაზემიას. ხოლუდექსანის ძილის წინ მიღება მნიშვნელოვნად აძლიერებს ნაღვლის კენჭების დაშლის ხარისხს.
აღნიშნული კვლევის  მონაცემები მეტყველებს ურსოდეოქსიქოლის მჟავის მინი-მალური ეფექტური დოზის (ხოლუდექსანი 300 მგ კაფსულა) სასარგებლოდ დღეში სამჯერად მიღებასთან შედარებით. წამლის ერთჯერადი მიღება ძილის წინ ბევრად ეფექტურია  და პრეპარატის  კომპლაენსზეც დადებითად აისახება.  


ლიტერატურა:

1. Afdhal NH.: Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts. In: Goldman L, Ausiello D. (eds.).
2. Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007.
3. Henegouwen van Berge: Efficacy of Ursodeoxycholic Acid. 2001
4. Claessen   M; Vlegaar F; Tytgat K; Siersema P; van Buuren: High lifetime risk of cancer in primary sclerosing cholangitis. Journal of Hepatology, 2009, Vol 50 (1):150-157
5. Roda E; Azzaroli F; Nigro G: Greater biliary enrichment and improved liver tests with higher dosis of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis.
6. Sato H, Macchiarulo A, Thomas C, Gioiello A, Une M, Hofmann AF, Saladin R, Schoonjans K, Pellicciari R, Auwerx J.: Novel potent and selective bile acid derivatives as TGR5 agonists: biological screening, structure-activity relationships, and molecular modeling studies.J Med Chem. 2008 Mar 27;51(6):1831-41.
7. Williams EJ, Green J, Beckingham I, et al. Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 2008;57(7):1004-1021.