Georgian Version Russian Version English Version
   GE
 
  პუბლიკაციები  
   
 
 
ვამელანი  

სულიერი სიმშვიდის ძიებაში...

 
 
 
პუბლიკაციები
 ბავშვთა ასაკის პნევმონიის მართვის ზოგადი პრინციპები 

ქეთევან ბარაბაძე, მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი
დავით ტატიშვილის სამედიცინო ცენტრის მთავარი ექიმი


პნევმონია წარმოადგენს ალვეოლებსა და რესპირაციული ტრაქტის საჰაერო გზებში ინფექციური აგენტის შეჭრის საპასუხოდ განვითარებულ ანთებას. აღნიშნული აგენტის შეჭრა სასუნთქ გზებში (ფილტვებში) შესაძლებელია განხორციელდეს ჰემატოგენური ან ინჰალაციური გზით. ინფლამატორული კასკადი, რომელიც წარმოადგენს დაავადების ტრიგერს, იწვევს პლაზმის ჟონვადობას და სურფაქტანტის კარგვას, რაც რეალიზდება ჰაეროვანი ნაკადის დეფიციტითა და კონსოლიდაციით.
ვირუსული პნევმონია ერთიანდება "Pneumonitidis" სახელწოდებით, რომელიც ადრე ასევე ერთიანდებოდა "არატიპური პნევმონიის" სახელწოდების ქვეშ, თუ ბაქტერიული პათოგენური აგენტი არ იყო იდენტიფიცირებული და პნევმონია არ ექვემდებარებოდა ანტიბიოტიკოთერაპიას. ვირუსული პნევმონია ვარირებს ზომიერი ავადობიდან სიცოცხლისთვის მეტად საშიშ დაავადებამდე მძიმე ჰიპოქსემიის განვითარებით. ვირუსები დაყოფილია კატეგორიებად იმ ფაქტზე დამოკიდებულებით, მათ მიერ გამოწვეული პნევმონია პირველადია, თუ წარმოადგენს მულტისიმპტომური დაავადების სინდრომს.
იმ ვირუსებს, რომლებიც იწვევენ პირველად პნევმონიას, მიეკუთვნება: I და II ტიპის გრიპის ვირუსი, RSV, ადენოვირუსი; ხოლო იმ ვირუსებს, რომელთა მოქმედებით გამოწვეული პნევმონია მულტისისტემური სინდრომის ნაწილია, მიეკუთვნება პარამიქსოვირუსის სხვადასხვა ტიპი (წითელა), ჩუტყვავილას ვირუსი (Varicella zoster virus), ებშტეინ-ბარის ვირუსი, მარტივი ჰერპესის ვირუსი.
დაავადების გავრცელების არეალი დამოკიდებულია ვირუსის ტიპზე. განირჩევა დაავადების გავრცელების 2 ფორმა: 1) დიდი წვეთების გავრცელება მოკლე დისტანციაზე (<1 მ). მას მიეკუთვნება ხელით კონტაქტი (დაბინძურებული კანის შემთხვევაში), ღებინება, შემდგომში ცხვირის ლორწოვანი გარსის ან კონიუნქტივის "აცრით" (რინოვირუსი, RSV). 2) პატარა ნაწილაკების აეროზოლის სახით გავრცელება, რომელიც ახასიათებს გრიპს, ადენოვირუსს.
ფილტვის ინფექციის გამომწვევი აგენტები და თვით მათი პათოგენურობა ასაკზეა დამოკიდებული. ეს განსაკუთრებით ეხება სამ ასაკობრივ ჯგუფს: ახალშობილებს, სკოლამდელ და სასკოლო ასაკის ბავშვებს. ასაკის მიმართ სპეციფიურობიდან გამომდინარე, პათოგენები დაავადებას განაპირობებენ განსაზღვრული ასაკის ბავშვებში. ეს სპეციფიურობა, ნაწილობრივ, იმუნური სისტემის განვითარებასთან არის დაკავშირებული, ასევე გასათვალისწინებელია რესპირაციული სისტემის ასაკობრივი ანატომიურ-ფიზიოლოგიური და ფუნქციური თავისებურებებიც.

ფილტვის ინფექცია ახალშობილებში ცალკე ჯგუფად განიხილება, ვინაიდან მისი განვითარება პერინატალური პერიოდის მიმდინარეობასთან არის დაკავშირებული.
* ბაქტერიული პნევმონია
ახალშობილებში პნევმონია გენერალიზებული ინფექციის ან სეპტიცემიის ნაწილია. ინფექცია უხშირესად განპირობებულია B ჯგუფის სტრეპტოკოკებით, გრამ-უარყოფითი მიკროორგანიზმებით (Eschericia coli), შედარებით იშვიათად გამომწვევის სახით გვხვდება Pseudomonas spp. ან Klebsiella spp.
* ვირუსული პნევმონია
წითურას, ციტომეგალოვირუსისა და მარტივი ჰერპესის ვირუსის ტრანსპლაცენტურმა პასაჟმა შეიძლება განაპირობოს ინტერსტიციული პნევმონია, რასაც ხშირად თან ახლავს ჰეპატოსპლენომეგალია.
* ქლამიდიური ინფექცია
ქლამიდია გრამ-უარყოფითი, უჯრედშიდა ობლიგატური პარაზიტია. Chlamydia trachomatis, უპირატესად, ახალშობილებში გვხვდება. ქლამიდია სქესობრივი გზით ვრცელდება მოზრდილებს შორის, ახალშობილს კი გადაეცემა ინფიცირებული დედისგან სამშობიარო გზების გავლის დროს. იმ ახალშობილებში, რომლებიც ინფიცირებული დედის ვაგინალური გზით დაიბადნენ, დაავადება 50%-ში აღინიშნება. ინფექციის შეჭრის კარი შეიძლება იყოს კონიუნქტივა ან რესპირაციული სისტემა. ინფიცირებულ ახალშობილთა 60%-ში ვითარდება კონიუნქტივიტი, 10-20%-ში - პნევმონია, ხოლო 10-15%-ში დაავადება ასიმპტომურია. ქლამიდიური პნევმონია ვითარდება სიცოცხლის პირველი ორი თვის განმავლობაში, უხშირესად 3 კვირიდან 2 თვის ასაკამდე.  

პნევმონიის ეტიოლოგია: სკოლამდელი ასაკის ბავშვები
რესპირაციული ინფექციის მქონე სკოლამდელი ასაკის ბავშვების 60% სამედიცინო დაწესებულებას მიმართავს. ამ შემთხვევათა 80% გამოწვეულია ვირუსებით. რესპირაციული სისტემის დაზიანება 200-ზე მეტ ვირუსს შეუძლია. 4 წლამდე ასაკში პნევმონიის 5% Mycoplasma pneumoniae-ით არის განპირობებული.

პნევმონიის ეტიოლოგია: სკოლის ასაკის ბავშვები
* Mycoplasma pneumoniae ბავშვთა ასაკის რესპირაციულ პათოლოგიათა ერთ-ერთ ყველაზე ხშირ გამომწვევს წარმოადგენს. ინფექცია გადაეცემა ჰაერ-წვეთოვანი გზით და მაღალი კონტაგიოზურობით ხასიათდება; Mycoplasma pneumoniae-ით გამოწვეული დაავადება ყველა გეოგრაფიულ ზონასა და წელიწადის ყველა დროს გვხვდება, თუმცა უფრო ხშირია შემოდგომაზე, როდესაც რესპირაციული ინფექციის სხვა გამომწვევები უფრო იშვიათია.
* Chlamidya pneumoniae. თანამედროვე კლასიფიკაციის მიხედვით, Chlamydia pneumoniae სრულიად ახალი გვარის - Chlamydophila-ს წარმომადგენელია. მის ერთადერთ რეზერვუარს ადამიანი წარმოადგენს და ინფექცია ვრცელდება person-to-person კონტაქტური გზით. იშვიათია 5 წლამდე ასაკში, უხშირესად 8-9 წლის ასაკში გვხვდება. მოზრდილი მოსახლეობის 30-50%-ს სეროლოგიურად დადასტურებული ინფექცია აქვს, მათი უმრავლესობა სუბკლინიკურია. Chlamydia pneumoniae პნევმონიის 6-10%-ს იწვევს.

                                  პნევმონიის ეტიოლოგია ასაკის მიხედვით

ცხრილი №1

ასაკი
1 თვემდე
1 თვე – 2 წელი
2-5 წელი
5 წელზე უფროსი
Streptococci B
C. trachomatis
K. pneumoniae
S. pneumoniae
Enterobacteriae
H. influenza
S. aureus
Streptococci B
S. pneumoniae
H. influenzae
S.aureus
S. pneumoniae
Streptococci A
H. influenzae
M. pneumoniae
S. pneumoniae
Streptococci A
M. pneumoniae

პნევმონიის დამახასიათებელი ძირითადი ნიშნებია:
- ხველა (ახლად დაწყებული);
- ტაქიპნოე;
- სუნთქვის გაძნელება;
- გულმკერდის რეტრაქცია;
- ცხვირის ნესტოების ბერვა;
- აუსკულტაციური ცვლილებები.

ხუთ წლამდე ასაკის ბავშვებში პნევმონიის მაჩვენებლებია:
ცხვირის ნესტოების ბერვა (12 თვემდე ასაკის ბავშვებში);
ჟანგბადის სატურაცია 94%-ზე ნაკლები;
ტაქიპნოე;
გულმკერდის რეტრაქცია

პნევმონიის დიაგნოზს გამორიცხავს შემდეგი ფაქტორების არარსებობა:
- ტაქიპნოე;
- რესპირაციული დაავადებების სხვა ნიშნები: ხველა, გაძნელებული სუნთქვა და ა.შ.

რისკ-ფაქტორები:
- ზემო სასუნთქი გზების ინფექცია;
- თამბაქოს კვამლის ზემოქმედება;
- საბავშვო ბაღში სიარული;
- თანმხლები დაავადებები – კარდიოპულმონური, ნერვ-კუნთოვანი, იმუნური სისტემის დარღვევები;
- ჰოსპიტალიზაციის ეპიზოდი ბოლო 3 თვის განმავლობაში;
- არასრულფასოვანი კვება (მალნუტრიცია);
- დაბალი სოციალურ-ეკონომიკური სტატუსი;
- დღენაკლობა (წლამდე ასაკში);
- პანკრეასის ცისტოფიბროზი (მუკოვისციდოზი);
- იმუნიზაციის ჩავარდნა;
- ანტიბიოტიკოთერაპიის ეპიზოდი წინა თვეში;
- ინფექციურ დაავადებასთან კონტაქტი.

დიაგნოსტიკა
რენტგენოლოგიური კვლევა
პნევმონიის დიაგნოსტიკა პრაქტიკულად ყოველთვის გულისხმობს ფილტვებში კეროვან-ინფილტრაციული ცვლილებების აღმოჩენას, შერწყმულს ქვემო სასუნთქი გზების ინფექციის სხვა ნიშნებთან. რენტგენოგრაფია საშუალებას გვაძლევს შევაფასოთ პათოლოგიური პროცესის დინამიკა. რენტგენოგრამაზე ცვლილებები (ინფილტრაციის გავრცელება, პლევრული გამონადენი, ღრუს დესტრუქცია) შეესაბამება დაავადების სიმძიმეს და გვეხმარება ანტიბაქტერიული მკურნალობის შერჩევაში.
რენტგენოლოგიური სურათი პნევმონიის გადატანის შემდეგ შედარებით ნელა უმჯობესდება და ჩამორჩება კლინიკურ გაუმჯობესებას. ცვლილებების სრული ალაგება შემთხვევათა 51%-ში ხდება 2 კვირის შემდეგ, 64%-ში - 4 კვირის შემდეგ.

ლაბორატორიული დიაგნოსტიკა
სისხლის საერთო ანალიზი პნევმონიის გამომწვევის განსაზღვრის საშუალებას არ გვაძლევს, თუმცა ლეიკოციტოზი > 12-15X109/ლ მიგვითითებს ბაქტერიული ინფექციის უფრო მეტ ალბათობაზე. 3X109/ლ-ზე დაბალი ლეიკოპენია ან 25X109/ლ-ზე მაღალი ლეიკოციტოზი არასახარბიელო პროგნოზული ნიშანია.
ინფექციის სეროლოგიური დიაგნოსტიკა გულისხმობს სისხლის შრატის აღებას დაავადების მწვავე და განმეორებით _ რეკონვალესცენციის პერიოდში, დაავადების დაწყებიდან რამდენიმე კვირის შემდეგ; სეროლოგიური დიაგნოსტიკა გამოკვლევების აუცილებელ მეთოდად განიხილება ჰოსპიტალიზებულ ავადმყოფებში. ჰოსპიტალიზაციისთანავე უნდა ჩატარდეს ბიოქიმიური კვლევებიც: შარდოვანას, ელექტროლიტებისა და ღვიძლის ფუნქციების განსაზღვრა საშუალებას იძლევა შეფასდეს დაავადების სიმძიმე და თირკმლისა და ღვიძლის თანმხლები პათოლოგია.
ჟანგბადის სატურაცია. პნევმონიის დიაგნოზით კლინიკაში მოთავსებულ ყველა ავადმყოფს უნდა განესაზღვროს ჟანგბადის სატურაცია. თუ მაჩვენებელი 92%-ზე ნაკლებია, უნდა შეფასდეს არტერიული სისხლის აირებიც.

მიკრობიოლოგიური კვლევა
სისხლის კულტურა უნდა შეისწავლონ ყველა ჰოსპიტალიზებულ პაციენტში, სასურველია ანტიბიოტიკოთერაპიის დაწყებამდე. ნახველის გამოკვლევა უნდა
 ჩატარდეს იმ პაციენტებში, რომელთაც შეუძლიათ ჩირქოვანი ნახველის ამოხველება და მანამდე არ უმკურნალიათ ანტიბიოტიკებით; ასევე იმ პაციენტებში, რომლებშიც ჩატარებული მკურნალობა აღმოჩნდა უეფექტო.

დიაგნოსტიკის ინვაზიური მეთოდები (ფიბრობრონქოსკოპია, ტრანსტრაქეალური ასპირაცია, ტრანსთორაკალური ბიოფსია და ა.შ.) ტარდება სტაციონარში ფილტვების ტუბერკულოზზე ან ბრონქოგენულ კარცინომაზე ეჭვის დროს.

C რეაქტიული პროტეინი
C რეაქტიული პროტეინის განსაზღვრა შეიძლება სასარგებლო აღმოჩნდეს ჰოსპიტალიზებული პაციენტების დაავადების მართვისთვის. ჰოსპიტალიზაციის პერიოდში ჩ რეაქტიული პროტეინის მაღალი მაჩვენებელი პნევმონიის უფრო მგრძნობიარე მარკერია, ვიდრე ტემპერატურის ან ლეიკოციტების მატება. პნევმონიით ჰოსპიტალიზებულ პაციენტთა მხოლოდ 5%-ს აქვს ჩ რეაქტიული პროტეინი > 50მგ/ლ, ხოლო სხვა კვლევაში ნაჩვენებია, რომ პნევმონიით დაავადებულ ყველა პაციენტს აქვს 50მგ/ლ-ზე მაღალი მაჩვენებელი. ჩ რეაქტიული პროტეინი უფრო მაღალია იმ პაციენტებში, რომელთაც არ ჩატარებიათ ანტიბიოტიკოთერაპია, ასევე პნევმოკოკული პნევმონიის დროს, მიკოპლაზმურ ან ვირუსულ პნევმონიასთან შედარებით.

                            პნევმონიის სიმძიმის შეფასება ჩვილ ბავშვთა ასაკში
ცხრილი №2


 
მსუბუქი
მძიმე
 
 
 
 
ჩვილი
- t < 38,50 C
- RR < 50/წთ
- საკვებს იღებს სრულად
-     t > 38,50 C
-     RR > 70/წთ
-     საშუალო ან ძლიერი რეტრაქცია
-     ცხვირის ნესტოების ბერვა
-     ციანოზი
-     პერიოდული აპნოე
-     "გრუნტინგ" (მკვნესარე სუნთქვა)
-     საკვებს ვერ იღებს


                            პნევმონიის მკურნალობის ზოგადი პრინციპები

ბავშვთა ასაკში პნევმონიის მკურნალობა მოიცავს:
- ანტიბიოტიკოთერაპიას;
- ოქსიგენოთერაპიას;
- რეჰიდრატაციას;
- ტემპერატურისა და ტკივილის მართვას.
პნევმონიის სამკურნალოდ ანტიბიოტიკოთერაპიის დაწყების ვადა და ანტიბიოტიკების შერჩევა დამოკიდებულია ბავშვის ასაკზე, ეტიოლოგიურ ფაქტორსა და დაავადების სიმძიმეზე. ანტიბიოტიკოთერაპიის შესახებ გადაწყვეტილების მიღება ეფუძნება შემდეგ ძირითად საკითხებს:
- ანტიბიოტიკოთერაპიის აუცილებლობა;
- ანტიბიოტიკის შერჩევა;
- ანტიბიოტიკის მიღების წესის არჩევა;
- ანტიბიოტიკოთერაპიის ხანგრძლივობა.
პნევმონიის მკურნალობაში ბეტა-ლაქტამურ ანტიბიოტიკებს შორის მნიშვნელოვანი როლი ენიჭება ე.წ. "დაცული" ამინოპენიცილების ჯგუფს, რაც განპირობებულია მათი ძლიერი ბაქტერიციდული მოქმედებით გამომწვევების, პირველ რიგში S. pneumoniae-ს მიმართ, დაბალი ტოქსიურობით, უსაფრთხოებით, ეფექტურობითა და რაც მთავარია, ამ ჯგუფის ანტიბიოტიკები შეიცავს ბეტა-ლაქტამაზის ინჰიბიტორებს. კლავომედი წარმოადგენს ამოქსიცილინისა და კლავულანის მჟავის კომბინაციას. მას ახასიათებს S. pneumoniae-ს მიმართ მკვეთრად გამოხატული აქტივობა, მოქმედებს H.influenzae-ს შტამებზე, ამპიცილინთან შედარებით გააჩნია უფრო მაღალი ბიოშეღწევადობა საკვების მიღებისგან დამოუკიდებლად, იშვიათად იწვევს კუჭ-ნაწლავის სისტემის მხრივ არასასურველ მოვლენებს. კლავომედი ინარჩუნებს აქტივობას პენიცილინ-რეზისტენტული შტამების მიმართ.
პნევმონიის სამკურნალოდ ანტიბიოტიკის შერჩევა, ჩვეულებრივ, ემპირიულად ხდება. ანტიბიოტიკის შერჩევის დროს გათვალისწინებული უნდა იყოს სხვადასხვა გამომწვევის გავრცელების სიხშირე სხვადასხვა ასაკობრივ ჯგუფში და კონკრეტული გამომწვევისთვის დამახასიათებელი სპეციფიური კლინიკური სიმპტომატიკა.
2 თვიდან 5 წლამდე ასაკის პაციენტები
რეკომენდებულია, რომ 2 თვიდან 5 წლამდე ასაკის პაციენტებში გამოყენებულ იქნას ამოქსიცილინ/კლავულანატის კომბინაცია (კლავომედი) 5 - 7 დღის განმავლობაში, როდესაც დაავადების ბაქტერიული ეტიოლოგიის ალბათობა მაღალია. ამ ასაკის ბავშვებში პნევმონიის უხშირეს გამომწვევს - S. pneumoniae-ს გააჩნია კლავომედის მიმართ მგრძნობელობა.
5 წელზე უფროსი ასაკის ბავშვები
რეკომენდებულია, რომ 5 წელზე უფროსი ასაკის ბავშვებში პნევმონიის სამკურნალოდ გამოყენებულ იქნას მაკროლიდების ჯგუფის ანტიბიოტიკი. ამ ასაკის ბავშვებში პნევმონიის უხშირეს გამომწვევებს - S. pneumoniae-სა და C. pneumoniae-ს გააჩნია მაკროლიდის მიმართ მგრძნობელობა. მკურნალობის ხანგრძლივობაა 7-10 დღე, თუმცა ასევე შეიძლება ჩატარდეს აზითრომიცინით თერაპიის 5-დღიანი კურსი.
პნევმონიის მსუბუქი ფორმის შემთხვევაში რეკომენდებულია პერორალური ანტიბიოტიკის გამოყენება. ანტიბაქტერიული თერაპიის შედეგად სხეულის ტემპერატურის ნორმალიზაცია შესაძლოა 3-4 დღის შემდეგ. მკურნალობის ხანგრძლივობა შეადგენს 7-10 დღეს. მიკოპლაზმური ან ქლამიდიური ეტიოლოგიის შემთხვევაში მკურნალობა 14 დღე გრძელდება. თუმცა არსებობს კლინიკური მონაცემები უფრო ხანმოკლე ეფექტური ანტიბაქტერიული მკურნალობის შესახებ.
პნევმონიის მძიმე მიმდინარეობისას პარენტერალური ანტიბიოტიკოთერაპია უნდა დაიწყოს დაუყოვნებლივ, დიაგნოზის დასმის შემდეგ. თერაპია უნდა ჩატარდეს ფართო სპექტრის ბეტა-ლაქტამური ანტიბიოტიკებით, მაგ. ბაქტამედით. პაციენტის მდგომარეობის გაუმჯობესებისთანავე შესაძლებელია ანტიბიოტიკოთერაპიის გაგრძელება კლავომედით საფეხურეობრივი (Step-down) თერაპიის პრინციპიდან გამომდინარე.