Georgian Version Russian Version English Version
   GE
 
  პუბლიკაციები  
   
 
 
გოლდ რეი  

ბუნება გვიმხელს საიდუმლოს...

 
 
 
პუბლიკაციები
 ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული საშუალებებით ინდუცირებული გასტროპათიები 

მ. ტუღუში
თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტის ზოგადი თერაპიის მიმართულების ასისტენტ-პროფესორი, მედიცინის დოქტორი
შპს "დავით ტატიშვილის სამედიცინო ცენტრის" კონსულტანტი

 

არასტეროიდული გასტროპათია წარმოადგენს სპეციფიურ სინდრომს, რომელიც ასოცირდება პაციენტების მიერ ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული საშუ-ალებებით (ასას) მკურნალობასთან და უპირატესად გამოვლინდება კუჭის (უფრო ხშირად ანტრალური ნაწილის), იშვიათად თორმეტგოჯა ნაწლავის დაზიანებით, როგორიცაა ერითემა, ეროზია და/ან წყლული.
ტერმინი `ასას-გასტროპათია~ შემოღებულ იქნა 1986 წელს იმისთვის, რომ მო-ეხდინათ კლასიკური წყლულოვანი დაავადების დიფერენცირება კუჭის ლორწოვანი გარსის სპეციფიური დაზიანებისგან.
გასტროპათია მიჩნეულია ასას-ით მკურნალობის ერთ-ერთ ყველაზე გავრცელე-ბულ გართულებად. მაგალითად, მოსკოვის გასტოენტეროლოგიური სამეცნიერო-კვლევითი ინსტიტუტის მონაცემებით, ასას-ით მკურნალობა იწვევს მწვავე გას-ტრიტს თითქმის 100% შემთხვევაში მკურნალობის დაწყებიდან ერთ კვირაში. კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ეროზიულ-წყლულოვანი დაზიანება აღინიშნება იმ პაციენტების 20-40%-ში, რომლებიც რეგულარულად იღებენ ასას-ებს; ერთჯერადად ან ხან-გრძლივად ასას-ების მიღების შემთხვევაში კუჭის წყლული ვითარდება 12-30%-ში, თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლული _ 2-19% შემთხვევაში.
ასპირინის თუნდაც მცირე პროფილაქტიკური დოზით მიღებისას (მაგ. გულის იშემიური დაავადების დროს) მკვეთრად მატულობს კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწ-ლავის წყლულის სისხლდენით გართულებათა შემთხვევები. ბრიტანული წყაროების მონაცემებით, გ.ი.დ-ით დაავადებულ პაციენტებში, რომლებიც პროფილაქტიკის მიზნით იღებენ ასპირინს, სისხლდენა ვითარდება წელიწადში 3500 შემთხვევაში. ამერიკელი მკვლევარების მონაცემებით, ასას-გასტროპათიებისას სისხლდენა, წყ-ლულის პერფორაცია ან მათი შერწყმა წელიწადში 70 000 შემთხვევას აღწევს. აქედან ყოველი მეათე შემთხვევა ლეტალობით მთავრდება.
რევმატოიდული ართრიტით დაავადებულ პაციენტებში, რომლებიც ხანგრძლივად იღებენ ასას-ებს, გასტროენტეროლოგიური პრობლემების გამო  ჰოსპიტალიზაციისა და ლეტალობის რისკი წელიწადში 1,3-1,6 %-ით  ფასდება, რაც საშუალებას გვაძლევს ავღნიშნოთ, რომ რევმატოიდული ართრიტით დაავადებულ პაციენტებში კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის მხრივ პრობლემები ამ დაავადების ერთ-ერთ ყველაზე ხშირ  გართულებას წარმოადგენს.
ასას-გასტროპათიების პათოგენეზი ბოლომდე არ არის შესწავლილი. ფიქრობენ, რომ ამ ჯგუფის პრეპარატებს აქვთ უნარი, კუჭის მჟავე გარემოს პირობებში შეაღწიონ უშუალოდ ლორწოვან გარსში; ისინი არღვევენ ლორწოვან-ბიკარბონატულ ბარიერს, იწვევენ წყალბადის იონების უკუდიფუზიას კუჭის სანათურში  და ასე `კონტაქტურად~ აზიანებენ შემომფენი ეპითელიუმის უჯრე-დებს. კონტაქტური მოქმედებისას პათოგენეზში ძირითადი მომენტია ეპითელიო-ციტების მიტოქონდრიების ფერმენტული სისტემების ბლოკირება, რომელიც იწვევს ჟანგვითი ფოსფოლირების პროცესების დარღვევას და აქედან გამომდინარე, ნეკრო-ბიოზული პროცესების კასკადს უჯრედებში.
კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის ლორწოვანის დაზიანების ძირითადი მექანიზმი დაკავშირებულია პროსტაგლანდინების სინთეზის ბლოკირებასთან. ამას შედეგად ლორწოსა და ბიკარბონატების რაოდენობა შემცირებულია, რომელიც კუ-ჭის ლორწოვანის ძირითადი დამცავი ბარიერია კუჭის წვენის აგრესიული ფაქტორების ზემოქმედებისგან. ასას-ის მიღებისას მცირდება პროსტაციკლინის და აზოტის ოქსიდის რაოდენობა, რომელიც არასასურველად მოქმედებს კუჭ-ნაწლავის ლორწქვეშა შრის სისხლის მიმოქცევაზე და კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის ლორწოვანის დაზიანების დამატებით რისკ-ფაქტორს წარმოადგენს.
კუჭის ლორწოვანზე ასას-ების (ასპირინი) ზემოქმედების ექსპერიმენტული შედე-გების შეფასების დროს აღმოჩენილ იქნა, რომ ისინი ტოქსიურად მოქმედებს ლიზოფოსფატიდილქოლინის უჯრედებზე, ასას-ები აზიანებს ტრეფოილპეპტიდების რეგულაციას, რომელთა ფიზიოლოგიური არსი მდგომარეობს კუჭის ლორწოვანი გარსის მთლიანობის შენარჩუნებაში. ეს ასას-გასტროპათიების ფორმირების ერთ-ერთი ფაქტორია. ასევე დიდი მნიშვნელობა ენიჭება სურვივინს; ეს არის ცილა, რომელსაც აქვს ანტიაპოფტოზური აქტივობა; მაგალითად, ცხოველებზე ჩატარე-ბულ ექსპერიმენტში ნანახი იქნა სურვივინის რაოდენობის მკვეთრი შემცირება კუ-ჭის ლორწოვანის ინდომეტაცინით გამოწვეული დაზიანებისას. ასევე იყო მომატე-ბული ლეიკოტრიენ-4-ის სინთეზი; ლიკოფელონი აბლოკირებს ლეიკოტრიენ-4-ის სინთეზს და თავის მხრივ, იგი ცოგ-2-სა და 5-ლიპოოქსიგენაზის ორმაგი ინჰიბი-ტორია.
ასას-გასტროპათიების დროს ლორწოვანის დაზიანების მექანიზმში ერთვება უროკინაზული ტიპის პლაზმინოგენური აქტივატორი და მისი რეცეპტორი, რო-მელიც მდებარეობს კუჭის ფიბროპლასტებში და მონაწილეობს პროსტაგლანდინ E2-ის გამომუშავებაში. ასას-ები თრგუნავს უროკინაზული ტიპის პლაზმინოგენური აქტივატორის სინთეზს და შესაბამისად, თრგუნავს ენდოგენური პროსტაგლანდინის პროდუქციას.
ბოლო პერიოდში დიდ ყურადღებას უთმობენ ასას-ების მიღებით ინდუცირებულ გასტროპათიებსა და ჰელიკობაქტერულ ინფექციათა შორის კავშირს.
აღინიშნება Hელიცობაცტერ პყლორი-ის გამოვლენის მაღალი სიხშირე ასას-გასტროპათიით დაავადებულ პაციენტებში. ლიტერატურული მონაცემებით, Hელიცო-ბაცტერ პყლორი-ის ერადიკაციული თერაპია ამცირებს პეპტიკული წყლულის განვი-თარების რისკს ასას-გასტროპათიით დაავადებულ პაციენტებში.
ლიტერატურული მონაცემებით, ასას-ის გასტროპათიების გამომწვევი ფაქტორები მრავალფეროვანია, რაც ხელს უწყობს მეცნიერებს მთელ მსოფლიოში განაგრძონ კვლევები ამ მიმართულებით.
ასას-ის გასტროპათიების პათოგენეზიდან გამომდინარე, არსებობს მოსაზრება,  რომ არ არის დიდი კავშირი ასას-ის მიღების წესსა (პერ ოს, პერ რეცტუმ, ინექციე-ბის სახით) და ეროზიულ-წყლულოვანი დაზიანების სიხშირეს შორის.
არსებობს რამდენიმე ფაქტორი, რომელიც ზრდის კუჭის წყლულის განვითარე-ბის რისკს ასას-ის მიღებისას. ესენია: 65 წლის ზემოთ ასაკი, ანამნეზში წყლუ-ლოვანი დაავადება; ასას-ის დიდი დოზები და/ან რამდენიმე პრეპარატის ერთ-დროულად მიღება; გლუკოკორტიკოსტეროიდებით თანმხლები მკურნალობა, ასას-ით ხანგრძლივი თერაპია; მდედრობითი სქესი; მოწევა; ალკოჰოლის მიღება, Hელიცო-ბაცტერ პყლორი და სხვ.
მოხუცებში ეს ფაქტი აიხსნება წყლულოვანი დეფექტის პათოგენეზში არტე-რიოსკლეროზის ჩართვით.
ასას-ის გლუკოკორტიკოსტეროიდებთან ერთად მიღებისას ეროზიულ-წყლულოვანი დაზიანება 10-ჯერ უფრო მეტად ვითარდება. ეს შეიძლება ასე აიხსნას: გლუკოკორტიკოსტეროიდები აბლოკირებენ ფერმენტ ფოსფოლიპაზა A2-ს, თრგუნავენ არაქიდონის მჟავის გამონთავისუფლებას უჯრედული მემბრანების ფოს-ფოლიპიდებიდან, რასაც მივყავართ პროსტაგლანდინების რაოდენობის შემცირე-ბისკენ.      
ასას-ის მიღებამ კალციუმის არხების ინჰიბიტორებთან ერთად შეიძლება გააძლიეროს სისხლდენის რისკი.
გასტროენტეროლოგიური გართულებების რისკი დამოკიდებულია, აგრეთვე, ასას-ის ჯგუფზე, მაგალითად სელექციური ასას-ები უფრო იშვიათად იწვევენ კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის დაზიანებას.
ასას-გასტროპათიების კლინიკური სურათი ხასიათდება დისბალანსით სიმპ-ტომებსა და ენდოსკოპიურ მონაცემებს შორის. მაგალითად, რიგ პაციენტებში, რომლებსაც აღენიშნებათ ტკივილი, უსიამოვნო შეგრძნება ეპიგასტრიუმის მიდა-მოში, გულისრევა, იშვიათად ღებინება, გულძმარვა და სხვა დისპეფსიური მოვლე-ნები, ენდოსკოპიური გამოკვლევებისას აღმოაჩნდებათ ლორწოვანზე მინიმალური პათოლოგიური ცვლილებები და პირიქით, ხშირად ასას-გასტროპათია უსიმპტომოდ მიმდინარეობს, თუმცა ენდოსკოპიურად აღინიშნება ეროზიული წყლულები კუჭსა და თორმეტგოჯა ნაწლავში. ასეთი უსიმპტომო მიმდინარეობა ზრდის გართულებე-ბის რისკს, რომელმაც შეიძლება ლეტალობამდე მიგვიყვანოს.
მაგალითად, 30-40% პაციენტებს, რომლებიც ხანგრძლივად იღებენ ასას-ს (6 კვირაზე მეტხანს), აქვთ დისპეფსიური ჩივილები, რომლებიც კორელაციურ კავშირში არ არის ენდოსკოპიური გამოკვლევების შედეგებთან. დაახლოებით 40%-მდე ავადმყოფებს,  ეროზიულ-წყლულოვანი დაზიანების ნიშნებით, არ აღენიშნებათ ჩივილები და პირიქით, 50% პაციენტებს დისპეფსიური ჩივილების ფონზე აქვთ ნორმალური ლორწოვანი გარსი.
ასას-გასტროპათია შეიძლება გამოვლინდეს არამარტო დისპეპსიით და ტკივილის სიმპტომით, არამედ შესაძლებელია თან ახლდეს ფარულად მიმდინარე, მაგრამ ლე-ტალური შედეგის გამომწვევი მოვლენები-წყლულის პერფორაცია, სისხლდენა. განსხვავებით კლასიკური წყლულოვანი დაავადებისგან, ასას-გასტროპათია უფრო ხშირად აზიანებს არა თორმეტგოჯა ნაწლავს, არამედ საჭმლის მომნელებელი სისტემის ზედა ნაწილს. გასტროსკოპიისას ვლინება ერითემები, დიფუზური ერო-ზიები, მიკროსისხლჩაქცევები და კრატერული წყლულები.
ასას-გასტროპათიებისას წელიწადში იშვიათად (0,1-4%-ში) ვითარდება ისეთი გართულებები, როგორიცაა პერფორაცია და სისხლდენა. დაბალი პროცენტის მიუხედავად, ეს სერიოზულ მედიკო-სოციალურ პრობლემას წარმოადგენს, ვინაიდან ასას სამედიცინო პრაქტიკაში ძალიან ხშირად გამოიყენება. ამიტომ ექიმმა ასას-ის არჩევისას ყურადღება უნდა მიაქციოს არა მარტო ჩივილებს, არამედ გართულებე-ბის რისკ-ფაქტორებსაც.
ზემოთ თქმულიდან გამომდინარე, საინტერესოდ გვეჩვენება ასას-გასტროპათიების მკურნალობის საკითხი. მით უფრო, რომ ასას-პრეპარატების სრული მოხსნა არ იწვევს მათ მიერ გამოწვეული წყლულების შეხორცებას (60 % შემთხვევაში).
ანტისეკრეტორულმა პრეპარატებმა დაიკავეს ცენტრალური ადგილი ასას-გასტროპათიების მკურნალობაში. ისინი თრგუნავენ მარილმჟავასა და პეპსინის გა-მომუშავებას კუჭის ლორწოვანის პარიეტულ და ამომფენ უჯრედებში; ამით, რასაკვირველია, ამცირებენ `აგრესიული~ ფაქტორების ჩართვას კუჭის ლორ-წოვანის ეროზიულ _ წყლულოვან დაზიანებაში.
ამ ჯგუფს მიეკუთვნება ჰისტამინის H2 რეცეპტორებისა და H+/K+-ატფ-აზის (პროტონული ტუმბო) ბლოკატორები. უნდა აღინიშნოს, რომ მათი ხანგრძლივი ხმარება წარმოშობს გარკვეულ პრობლემებს. ამცირებენ რა კუჭის წვენის მჟავი-ანობას და ზრდიან მის პH-ს, მათ შეუძლიათ დაარღვიონ საჭმლის მონელების პროცესი და პოტენციურად გამოიწვიონ კუჭის ლორწოვანის ატროფია, რასაც კლინიკურად დისპეფსიურ სინდრომთან მივყავართ. გარდა ამისა, პH-ის ხანგრძლივი მომატება, ერთის მხრივ, ამცირებს პათოგენური და პირობითად პათოგენური ფლო-რის მიმართ ბარიერს და მეორეს მხრივ, იწვევს ჰიპერგასტრინემიას, რასაც შეიძლება მოჰყვეს დის- და მეტაპლაზიური პროცესი კუჭის ლორწოვანის ეპითელიუმში.
ასას-გასტროპათიების შემანარჩუნებელ თერაპიაში ფართოდ იყენებენ ადგილო-ბრივ მოქმედების, შეუწოვად ანტაციდურ საშუალებებს. პრეპარატების აღნიშნულმა ჯგუფმა დაადასტურა საკმარისი (64%-ში) ეფექტურობა. ზემოთ აღნიშნული სამ-კურნალწამლო საშუალებების ჯგუფს მიეკუთვნება სიმალგელი, რომელიც წარ-მოადგენს ანტაციდურ პრეპარატს მეტეორიზმის საწინააღმდეგო კომპონენტით. სი-მალგელის სუსპენზიის ყოველი 5 მლ-ის შემადგენლობაა: 405 მგ ალუმინის ჰიდროქსიდი, 100 მგ მაგნიუმის ჰიდროქსიდი, 125 მგ სიმეტიკონი. სიმალგელის ფარმაკოლოგიური მოქმედება მდგომარეობს შემდეგში: ალუმინისა და მაგნიუმის ჰიდროქსიდების წყალობით, სიმალგელი ანეიტრალებს მარილმჟავას და ამცირებს კუჭის შიგთავსის პეპტიურ აქტივობას; ალუმინის ჰიდროქსიდი ააქტიურებს პროს-ტაგლანდინ E2-ის სინთეზს, რასაც დიდი მნიშვნელობა აქვს ასას-გასტროპათიების მკურნალობის სქემაში; ხელს უწყობს დამცავი გარსის ფორმირებას დაზიანებულ ქსოვილზე; ახდენს პეპსინისა და ნაღვლის მჟავების ადსორბციას; მაგნიუმის ჰიდროქსიდი აძლიერებს ლორწოს წარმოქმნას, რომელიც გასტროპროტექტორული თვისებით ხასიათდება; ზრდის კუჭის ლორწოვანი გარსის რეზისტენტობას; სიმალ-გელის სუსპენზიას გააჩნია შემომგარსველი მოქმედება; იგი წარმოქმნის დამცავ შრეს კუჭის ლორწოვან გარსზე; კუჭის ლორწოვანზე პრეპარატის უკეთ გადანაწილებისთვის, სიმალგელის მიღების შემდეგ რეკომენდებულია წამოწოლა და რამდენჯერმე გვერდის შეცვლა. სიმალგელი ხელს უშლის კუჭ-ნაწლავის ტრაქტში აირების წარმოქმნას; აქვეითებს ინტრაგასტრალურ და ინტრადუოდენალურ წნევას. სიმალგელის მჟავამანეიტრალებელი, მაადსორბირებელი, შემომგარსველი და ციტო-პროტექტორული მოქმედება ხაზს უსვამს მის აქტუალობას ასას-გასტროპათიების შემანარჩუნებელ თერაპიაში.
ასას-გასტროპათიების პროფილაქტიკა მდგომარეობს შემდეგში: თუ აღინიშნება რისკ-ფაქტორების არსებობა, აუცილებელია გასტროპროტექტორების მიღება. მკურ-ნალობის სქემა მსგავსია წყლულოვანი დაავადების მართვის ტრადიციულ სქემას-თან: საწყის ეტაპზე მოიხსნება ასას-ები; Hელიცობაცტერ პყლორი-ის თანდართვის შემთხვევაში მიმართავენ ანტიჰელიკობაქტერულ მკურნალობას; ანტისეკრეტორული, ანტაციდური, გასტროპროტექტორული საშუალებებით სტრატეგიული მკურნალობა პათოგენეზურად გამართლებულია.     


 
ლიტერატურა:

 
1.       В.А. Ахмедов, В.А. Винжегина, А.Н.Судакова, Е.И. Розенблит "Гастропатия, обусловленная нестероидными противовоспалителными препаратами: от понимания механизмов развития к разработке стратегии лечения и профилактики". Терапевтический архив,Т.79, 2/2007
2.       В.Н. Дроздов "Гастропатии, вызванные нестероидными противовоспалителными препаратами: патогенез, профилактика и лечение". Consiliummedicum, T. 07/N1/2005
3.       James F. Fries, Kirsten N. Murtagh, Mihoko Bennett, Ernesto Zatarain "The rise and Decline of Nonsteroidal Antiinflammatory Drug-Associated Gastropathy in Rheumatoid Arthritis". American College of Rheumatology, vol.50, No8, August, 2004
4.       Sturkenboom MC, Burke TA, Dieleman JP, Tangelder MJ "Underutilization of preventive strategies in patients receiving NSAIDs". Department of Epidemiology and Biostatistics, Erasmus University Medical Center, Rotterdam, The Netherlands; Nov, 2003 
5.       Limmer S, Ittel TH, Wietholz H. "Secondary and Primary Prophylaxis of Gastropathy associated with Nonsteroidal Antiinflammatory Drug or Low-dose-aspirin: a review based on four clinical scenatios", Klinikum Darmstadt, medizinishe Klinik II, Germany; Z Gastroenterol. 2003 Aug; 41(8): 719-28