Georgian Version Russian Version English Version
   GE
 
  პუბლიკაციები  
   
 
 
გოლდ რეი  

ბუნება გვიმხელს საიდუმლოს...

 
 
 
პუბლიკაციები
 მერკაცინი მძიმე მიმდინარეობის არაჰოსპიტალური პნევმონიების მკურნალობაში 

თამაზ მაღლაკელიძე, მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი
საქართველოს რესპირაციული ასოციაციის პრეზიდენტი.

  პნევმონია მიეკუთვნება გავრცელებული დაავადებების რიცხვს და განვითრებულ ქვეყნების სიკვდილიანობის სტრუქტურაში მე-4-5 ადგილს იკავებს. ანტიბაქტე-რიული საშუალებების უზარმაზარი არსენალის მიუხედავად, ლეტალობის მაჩვენე-ბელი ამ დაავადების დროს კვლავაც მაღალია. გამოქვეყნებული მონაცემები ადას-ტურებენ, რომ პნევმონიის დროს ზოგადი სიკვდილიანობა 11.8%-ს შეადგენს, მაგრამ გამომწვევთა მიხედვით მერყეობს ფართო დიაპაზონის ფარგლებში. ლეტალობის ყველაზე მაღალი მაჩვენებელი აღინიშნება იმ პნევმონიების დროს, რომლებიც გამოწვეულია ლურჯ-მწვანე ჩხირით (61.1%), კლებსიელებით (35.7%), ოქროსფერი სტაფილოკოკით (31.8%), ბაქტერიების ასოციაციებით (23.6%). უფრო დაბალია ლეტალობა ლეგიონელით (14.7%), პნევმოკოკებით (12.3%), ქლამიდიებით (9.8%), ჰემოფილუსით (7.4%), მიკოპლაზმით (1.4%) გამოწვეული პნევმონიების დროს.
პნევმონიების დაყოფის ეტიოლოგიური პრინციპი, რომელიც საფუძვლად უდევს საერთაშორისო სტატისტიკურ კლასიფიკაციას, პრინციპულად ყველაზე მართებულია, მაგრამ უნდა აღინიშნოს, რომ XXI საუკუნის მიჯნაზე პნევმონიის ეტიოლოგიური გაშიფვრა პაციენტთან პირველი კონტაქტისას შეუძლებელია. ამიტომ, ფართო გავრცელება ჰპოვა პნევმონიების ღრმად პრაგმატულმა დაყოფამ არაჰოსპიტალურ - საზოგადოებაში შეძენილ (Community - acquired pneumonia) და ჰოსპიტალურ - ნოზოკომიურ (Nosocomial Pneumonia) პნევმონიებად. პნევმონიების ასეთი პირობითი დაყოფა, მიუხედავად ამისა, გამართლებულია ერთადერთი პრაქტიკული მიზნისათვის - პირველი რიგის ანტიბიოტიკის არჩევისათვის, რადგანაც განსხვავდება მათი ეტიოლოგიური აგენტები. ანამნეზის შეკრებისთანავე ექიმს შეუძლია განსაზღვროს პნევმონიის განვითარების ადგილი და შესაბამისად, უფრო საფუძვლიანად მიიუდგეს ანტიბაქტერიული საშუალების არჩევანს.
არაჰოსპიტალური პნევმონიები ძირითადად გამპირობებულია პნევმოკოკებით, სტრეპტოკოკებით, ჰემოფილუსით. უკანასკნელ წლებში მოიმატა ლეგიონელების, მიკოპლაზმების, ქლამიდიების და პნევმოცისტების ეტიოლოგიურმა მნიშვნელობამაც. ახალგაზრდებში პნევმონიები ხშირად მონოინფექციითაა განპირობებული, ხოლო 60 წლის ასაკზე უფროს პაციენტებში - ბაქტერიების ასოციაციებით, რომელთაგან 3/4 წარმოდგენილია გრამდადებითი და გრამუარყოფითი ფლორის ერთობლიობით. გერონტოლოგიურ დაწესებულებებში მყოფ ან საავადმყოფოდან ახლად გაწერილი პაციენტებში იზრდება სტაფილოკოკებით და გრამუარყოფითი ჩხირებით განპირობებული პნევმონიების განვითარების ალბათობა. კლებსიელით გამოწვეული პნევმონიები ხშირად უვითარდებათ ალკოჰოლიკებს (ნაღებინები მასებით ასპირაცია).
პნევმონიების მკურნალობის შესახებ ნაშრომებში, ძირითადი ყურადღება ეთმობა ანტიბაქტერიულ თერაპიას. ეს უკიდურესად მნიშვნელოვანია, რადგანაც სწორედ ოპტიმალური ანტიბაქტერიული თერაპია განსაზღვრავს დაავადების გამოსავალს. მეორეს მხრივ, ანტიბაქტერიული თერაპიის ერთადერთი მიზანი და შესაძლე-ბლობები ინფექციის დათრგუნვა და გამომწვევის ერადიკაციაა. პნევმონიის სრულ-ფასოვანი მკურნალობა უნდა იყოს არა მხოლოდ ეტიოტროპული, არამედ პათოგენეზურიც, რადგან ამ დაავადების დროს ინფექციურ საწყისს ახლავს იმუნიტეტის, საკუთრივ ანთებისა და დარღვეული ფუნქციების პრობლემები.
არაჰოსპიტალური პნევმონიები პირობითად შეიძლება დაიყოს 3 ჯგუფად:
1. პნევმონიები, რომლებიც არ საჭიროებენ ჰოსპიტალიზაციას,
2. პნევმონიები, რომლებიც საჭიროებენ სტაციონარში ჰოსპიტალიზაციას,
3. პნევმონიები, რომლებიც საჭიროებენ ჰოსპიტალიზაციას ინტენსიური თერაპიის განყოფილებებში.
პნევმონიები, რომლებიც არ საჭიროებენ ჰოსპიტალიზაციას - ყველაზე მრავალრიცხვოვანი ჯგუფია, მის წილად მოდის პნევმონიით დაავადებულ პაციენტთა დაახ-ლოებით 80%. ამ პაციენტებს აქვთ პნევმონიის მსუბუქი ფორმა, შესაძლებელია მათი მკურნალობა ამბულატორიულად, ლეტალობის მაჩვენებელი 1%-ს არ აღე-მატება.
პნევმონიები, რომლებიც საჭიროებენ სტაციონარში ჰოსპიტალიზაციას - ეს ჯგუფი შეადგენს დაახლოებით 20%-ს, ავადმყოფებს აქვთ ქრონიკული ფონური დაავადებები და გამოხატული კლინიკური სიმპტომები, ლეტალობის რისკი ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში 10%-ს აღწევს.
არაჰოსპიტალური პნევმონიით დაავადებული პაციენტის სტაციონარში მოთავსების განმსაზღვრელი კრიტერიუმები:
• ასაკი > 70 წელი
• ინვალიდობის გამომწვევი ქრონიკული დაავადებების არსებობა (ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დავადება, გულის შეგუბებითი უკმარისობა, თირკმლის და ღვიძლის ქრონიკული უკმარისობა, შაქრიანი დიაბეტი, ალკოჰოლიზმი ან ნარკომანია, იმუნოდეფიციტური მდგომარეობები შიდსის ჩათვლით
• 3-დღიანი ანტიბაქტერიული თერაპიის უეფექტობა
• ცნობიერების დაქვეითება
• შესაძლო ასპირაცია
• სუნთქვის სიხშირე > 30 წუთში
• არასტაბილური ჰემოდინამიკა
• სეფსისი ან მეტასტაზური ინფექცია
• ფილტვის რამოდენიმე წილის პროცესში ჩართვა
• მნიშვნელოვანი რაოდენობით პლევრალური გამონაჟონი
• ღრუების წარმოქმნა
• ლეიკოპენია (< 4000 უჯრედი/მმ3) ან გამოხატული ლეიკოციტოზი (> 20000 უჯრედი/მმ3)
• ანემია (ჰემოგლობინი < 90 გ/ლ)
• თირკმლის მწვავე უკმარისობა (სისხლში შარდოვანა > 7 მმოლ/ლ)
• სოციალური პრობლემები
• არაჰოსპიტალური პნევმონიით დაავადებული პაციენტის ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში მოთავსების განმსაზღვრელი კრიტერიუმები:
• სუნთქვის მწვავე უკმარისობა: ჰიპოქსემია (PaO2/FiO2 < 250 ვწ.სვ. ან < 200 მმ.ვწ.სვ. ქრონიკული ობსტრუქციული დავადების მქონე პაციენტებში) დიაფრაგმის გადაღლის ნიშნები; ფილტვების ხელოვნური ვენტილაციის საჭიროება
• არასტაბილური ჰემოდინამიკა, შოკი (სისტოლური წნევა < 90 მმ.ვწ.სვ ან დიასტოლური არტერიული წნევა < 60 მმ ვწ.სვ); ვაზოპრესორებზე მოთხოვნილება 4 სთ-ზე მეტ ხანს, დიურეზი < 20 მლ/სთ-ში (ჰიპოვოლემიის გარეშე)
• თირკმლის მწვავე უკმარისობა დიალიზის ჩატარების აუცილებლობით
• მწვავე თრომბოჰემორაგიული სინდრომი
• მენინგიტი
• კომა.
პაციენტები, რომელთაც აქვთ ეს ნიშნები, მძიმე არაჰოსპიტალური პნევმონიით დაავადებულებად მიიჩნევიან და საჭიროებენ ინტენსიური თერაპიის და რეანიმაციის განყოფილებებში გადაყვანას.
მძიმე პნევმონიას განსაკუთრებული ადგილი უკავია პნევმონიებს შორის, რადგან ხარისხოვბრივად განსხვავებულ მიდგომას მოითხოვს დიაგნოსტიკისა და თერაპიის კუთხით. მძიმე პნევმონია ხშირად ასოცირდება ბაქტერიემიასთან; გარდა ამისა, მიზეზებს შორის დიდი როლი ენიჭება ისეთ მიკროორგანიზმებს, როგორებიცაა Legionella spp., გრამუარყოფითი ბაქტერიები და Pseunomonas aeruginosa. ლეტალობა მძიმე არაჰოსპიტალური პნევმონიის დროს შესაძლოა 25-50%-ს აღწევდეს.
ბოლო წლების განმავლობაში მთელს მსოფლიოში აღინიშნება პნევმონიების გამომწვევთა ანტიბაქტერიული პრეპარატების მიმართ რეზისტენტობის მკვეთრი ზრდა. მნიშვნელოვნად გაიზარდა S. pneumoniae-ს პენიცილინის და ცეფალოსპორინების მიმართ მდგრადი შტამებით გამოწვეული პნევმონიების წილი. ანტი-ბიოტიკების მიმართ რესპირატორული პათოგენების მდგრადობის შესახებ მასშტაბურმა კვლევამ Alexander Project გამოავლინა S. pneumoniae-ს პენიცილინრეზისტენტული შტამები ცალკეულ რეგიონებში (საფრანგეთი, ესპანეთი) შემთხვევათა 51.4%, S pneumoniae-ს მაკროლიდების და კოტრიმოქსაზოლის მიმართ მდგრადობა აღწევდა 45.9 და 60.6%-ს შესაბამისად.
კლინიკურ პრაქტიკაში მნიშვნელოვანია გამოიყოს მძიმე მიმდინარეობის პნევმონიები, რომელთაც მიეკუთვნება შემდეგი კლინიკური ნიშნები: 
- ორმხრივი მრავალწილოვანი ან აბსცედირებადი პნევმონია;
პროცესის სწრაფი პროგრესირება (ინფილტრაციის ზონის 50%-ით და მეტად ზრდა 48 საათიანი დაკვირვების მანძილზე),
- სუნთქვის მძიმე უკმარისობა,
- მძიმე სისხლძარღვოვანი უკმარისობა, რომელიც პრესორული ამინების გამოყენებას მოითხოვს,
- ლეიკოპენია 4.0-ზე ქვევით ან ჰიპერლეიკოციტოზი 20.0X1000/მკლ უმწიფარი ნეიტროფილების 10%-ზე მეტი რაოდენობით;
- ოლიგურია ან თირკმლის მწვავე უკმარისობის გამოვლინებები;
პნევმონიის მძიმე მიმდინარეობისას არც თუ იშვიათად დიაგნოსტირდება ისეთი სიცოცხლისათვის საშიში გამოვლინებები, როგორიცაა ინფექციურ-ტოქსიური შოკი, დისტრეს სინდრომი, თრომბოჰემორაგიული სინდრომი, პოლიორგანული უკმარისობა.
მძიმე მიმდინარეობის პნევმონიის დიაგნოზის დადგენისას ანტიბაქტერიული თერაპია დაუყოვნებლივ უნდა დაიწყოს მედიკამენტების ინტრავენური გამოყენებით. გამოსაყენებელი ანტიბიოტიკების დაუყოვნებელი გამოყენება მძიმე პნევმონიებთან მიმართებაში ბოლო წლებში სავალდებულოდაა მიჩნეული. მკურნალობის საწყის (ყველაზე საპასუხისმგებლო) პერიოდში ფართოდ დაინერგა ე.წ. დეესკალაციური თერაპია, როდესაც მძიმე მიმდინარეობის პნევმონიისას გამომწვევის დაზუსტებამდე ინიშნება იმ ანტიბიოტიკების კომბინაციები, რომლებიც დიდი ალბათობით ფარავს ეტიოლოგიური აგენტების შესაძლო სპექტრს.
სტაციონარში შესაძლოა გამოყენებულ იქნას სქემა, რომლის დროსაც არაჰოსპიტალური პნევმონიების მკურნალობა გულისხმობს მხოლოდ ლაქტამური ანტიბიოტიკების (მაგალითად, ამპიცილინ/სულბაქტამი, ამოქსაცილინ/კლავულანატი, ცეფტრიაქსონი) ან მათი მაკროლიდებთან (მაგ. აზიტრომიცინი, სპირამიცინი) კომბინაციის გამოყენებას უჯრედშიდა გამომწვევებით ინფიცირების ეჭვის არსებობის შემთხვევაში. შესაძლებელია ,,რესპირატორული" ფტორქინოლონების გამოყენება (მაგ. ლევოფლოქსაცინი). b-ლაქტამური ანტიბიოტიკების ამინოგლიკოზიდებთან და/ან ფტორქინოლონებთან ერთდროული გამოყენება რეკომენდებულია მძიმე მიმდინარეობის ან აბსცედირების დროს. ასპირაციაზე ეჭვის შემთხვევაში ინიშნება გრამუარყოფითი ფლორის მიმართ აქტიური b-ლაქტამური ანტიბიოტიკები კომბინაციაში ამიკაცინთან (მერკაცინი) და/ან ფტორქინოლონებთან (მაგ. ციპროფლოქსაცინი, ლევოფლოქსაცინი) და/ან მეტრონიდაზოლთან.
ამინოგლიკოზიდური ანტიბაქტერიული პრეპარატები უკვე მრავალი წლის მანძილზე მნიშვნელოვან როლს ასრულებენ სხვადასხვა, განსაკუთრებით, მძიმე ფორმის ინფექციების მკურნალობაში. ამინოგლიკოზიდების III თაობის წარმომადგენელი - მერკაცინი (World Medicine, ინგლისი) - კარგადაა ცნობილი სპეციალისტებისათვის და ფართოდ გამოიყენება სასუნთქი სისტემის ინფექციურ-ანთებითი დაავადებების (პნევმონია, პლევრის ემპიემა, ფილტვის აბსცესი) სამკურნალოდ. ამ ინფექციის გამომწვევთა მიმართ მერკაცინის მაღალი მგრძნობელობა განაპირობებს მის გამოყენებას სასტარტო ემპირიულ თერაპიაში - გამომწვევის გამოყოფასა და მისი პრეპარატის მიმართ მგრძნობელობის დადგენამდე.
დღესდღეობით უკიდურესად მნიშვნელოვნად რჩება არაჰოსპიტალური მძიმე მიმ-დინარეობის პნევმონიის ადეკვატური თეარპიის პრობლემა. უხშირეს გრამუარყოფით გამომწვევს წარმოადგენს ლურჯ-მწვანე ჩხირი, აგრეთვე, Eterobactericeae-ს ოჯახის მიკროორგანიზმები - E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enteroibacter spp. და სხვა. მერკაცინი აქტიურია ამ გამომწვევების მიმართ, კარგად გადანაწილდება ორგანიზმის ქსოვილებსა და სითხეებში, პლევრალურ ექსუდატის, ფილტვების, ბრონქული სეკრეტის ჩათვლით, ხოლო b-ლაქტამურ ანტიბიოტიკებთან მისი ერთდროული გამოყენებისას აღინიშნება სინერგიზმი, რაც ბაქტერიციდული აქტივობის ზრდას უზრუნველყოფს. მერკაცინის ახასიატებს ბაქტერიული ფერმენტების მიმართ მაღალი მდგრადობა  სხვა ამინოგლიკოზიდებისაგან განსხვავებით, ეფექტურია რეზისტენტული შტამების წინააღმდეგ. ინფექციის კერაში მერკაცინი ხანგრძლივად (10-12 სთ-ის განმავლობაში) ინარჩუნებს თერაპიულ კონცენტრაციას. სადღეღამისო დოზის ერთჯერადად შეყვანა ზრდის მის ეფექტურობას და ამცირებს გვერდითი მოვლენების განვითარების რისკს. მერკაცინს გამოშვების ორი ფორმა (500მგ/2მლ; 100 მგ/2მლ) აქვს, რაც ყველა ასაკობრივი ჯგუფის პაციენტებში მისი წარმატებით გამოყენების საშუალებას იძლევა.

ლიტერატურა:

1. Felmingham D., Gruneberg R. N., and the Alexander Project Group. The Alexander Project 1996- 1997: latest susceptibility data from this international study of bacterial patogens from community-aquired lower respiratory tract infections. Antimicrob Chemotherapy 2000;
2. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. Москва 2000.
3. Яковлев С.В. А.Г.Чучалин, А.И.Синопальников, Н.Е.Чернеховская; Тяжелая внебольничная пневмония; Москва – 2002.