Georgian Version Russian Version English Version
   GE
 
  პუბლიკაციები  
   
 
 
ვამელანი  

სულიერი სიმშვიდის ძიებაში...

 
 
 
პუბლიკაციები
 დიკლოფენაკის და დექსამეტაზონის გამოყენება პოსტოპერაციული ანთების მკურნალობის დროს 

გ. ჩიჩუა, მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი
ა. ჩიჩუა, მედიცინის დოქტორი
თვალის სნეულებათა კლინიკა "მზერა"
 

დღეისათვის პოსტოპერაციული ასეპტიური ანთების სამკურნალოდ კორტიკოსტეროიდული პრეპარატების ლოკალური გამოყენება რჩება “ოქროს სტანდარტად” თვალის წინა სეგმენტზე ჩატარებული ოპერა-ციების შემდეგ, კერძოდ, კატარაქტის და გლაუკომის შემთხვევაში. ამას გადამწყვეტი მნიშვნელობა ენიჭება მხედველობის სწრაფი და სრული აღდგენისათვის. მიუხედვად კორტიკოსტეროიდული პრეპარატების თერაპიული ეფექტურობისა, მათი გამოყენება იზღუდება რიგი გვერ-დითი მოვლენების გამო, კერძოდ, როგორიცაა თვალშიგა წნევის მატება, ბროლის გამჭვირვალობის შეცვლა, ადგილობრივი იმუნიტეტის დათრგუნვა, ინფექციის განვითარება და ჭრილობის შეხორცების პროცესების შეფერხება (1,2).
ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდულ საშუალებებს, მკვეთრად გამოხატული ანთების საწინააღმდეგო მოქმედებით, არ აქვთ კორ-ტიკოსტეროიდებისათვის დამახასიათებელი ზოგიერთი ნაკლოვანება. ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდულ პრეპარატებს შორის ყველაზე ეფექტურია ნატრიუმის დიკლოფენაკი (0,1%), რომელიც მეტად პერ-სპექტიულია სხვადასხვა ოფთალმოპათოლოგიების სამკურნალოდ: ახდენს პოსტოპერაციული ასეპტიური ანთების კუპირებას (კატარაქტის ქირურგია, რადიალური კერატოტომია, არგონ-ლაზერული ტრაბეკუ-ლოპლასტიკა) (5,6), ახანგრძლივებს მიდრიაზს (7), აქვს ანალგეზიური ეფექტი და არ ახდენს გავლენას თვალშიგა წნევის დონეზე, გამოი-ყენება რქოვანას დაზიანების შემთხვევაშიც. ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული პრეპარატების მოქმედების მექანიზმი მდგომარეობს არაქიდონის მჟავიდან ციკლოოქსიგენაზური და ლიპოოქსიგენაზური რიგის ანთების მედიატორების სინთეზის ბლოკირებაში (8,9).
ხშირად გამოყენებად ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდულ პრე-პარატებს განეკუთვნება ფლურბიპროფენი, ინდომეტაცინი, კეტოროლაკი და ნატრიუმის დიკლოფენაკი. დადგენილია, რომ საუკეთესო თერაპიული ეფექტურობითა და ამტანობით ამ რიგის სხვა პრეპარატებთან შედარე-ბით გამოირჩევა ნატრიუმის დიკლოფენაკი (10).

ჩვენი გამოკვლევის მიზანია შესწავლილ იქნას 0,1%-იანი ნატრიუმის დიკლოფენაკის (კლოდიფენი) თვალის წვეთებით პოსტოპერაციული (კატარაქტის ექტრაქციის შემდეგ ხელოვნური ბროლის იმპლანტაციით) ანთების მკურნალობის ეფექტურობა ლოკალურ კორტიკოსტეროიდთან – დექსამეტაზონის ფოსფატთან (მედექსოლი) შედარებით.

მასალა და მეთოდები

გამოკვლევაში მონაწილეობდა 62 პაციენტი (27 ქალი და 35 მამაკაცი), რომელთაც გაუკეთდა კატარაქტის ექტრაკაფსულური ექსტრაქცია თვალის უკანა საკანში ინტრაოკულური ბროლის იმპლანტაციით. მათი ასაკი მერყეობდა 45-დან 92 წლამდე (საშუალოდ 63,6 წელი). გამოკვლევაში ჩართვის კრიტერიუმი იყო პაციენტთა ასაკი 40 წლის ზევით და ქირურგიული ჩარევა, რომელიც გართულების გარეშე მიმდინარეობდა. გამორიცხვის კრიტერიუმი იყო: დიაბეტური რეტინოპათია, მომატებული თვალშიგა წნევა (25 მმ ვ.წყ.სვ.), გადატანილი ინტრაოკულური ჩარევა, ფსევდოექსფოლიაცია, სხვა პრეპარატების გამოყენება, ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული პრეპარატების მიმართ ალერგია და პაციენტები, ვისთანაც ოპერაციის მსვლელობისას გართულებას ჰქონდა ადგილი.
ოფთალმოლოგიური გამოკვლევა მოიცავდა ვიზომეტრიას, თვალის ბიომიკროსკოპიას, ოფთალმოსკოპიას და ტონომეტრიას, რაც ტარდებოდა როგორც მკურნალობამდე, ასევე პოსტოპერაციულ პერიოდში პირველი, მე-3, მე-7, მე-14 დღეს და ერთ თვეში. დათვალიერებისას ფასდებოდა:
 საკვლევი პრეპარატის გავლენა ტკივილის სინდრომის კუპირებაზე (პაციენტის სუბიექტური შეფასება);
 ანთების ნიშნების გაქრობის ვადები (წინა საკნის ნამის შემღვრევა და ა.შ.);
 პოსტოპერაციული გართულებების სიხშირე და ხასიათი (რქოვანისა და დესცემეტის მემბრანის ნაოჭები, შერეული კონიუნქტივური ინექციის არსებობა).
ქირურგიული ჩარევა მდგომარეობდა კატარაქტის სტანდარტულ ექსტრაკაფსულურ ექსტრაქციაში უკანა საკანში ხელოვნური ბროლის იმპლანტაციით (ყველა ბროლი იყო პმმა): კეთდებოდა რქოვანას კორ-ნეოსკლერული განაკვეთი, წინა კაფსულოტომია, ბირთვის ევაკუაცია, ბროლის მასების ასპირაცია და კაფსულის ჩანთაში ხელოვნური ბროლის იმპლანტაცია. პაციენტები დაიყო ორ ჯგუფად: 31 პაციენტი თითოეულ ჯგუფში. I ჯგუფის პაციენტები ინსტილაციის სახით იღებდნენ ნატრიუმის დიკლოფენაკის 0,1%-იან (კლოდიფენი) წვეთებს - 1-2 წვეთი 4-ჯერ დღეში, ხოლო II ჯგუფის პაციენტები კი – დექსამეტაზონის ფოსფატის 0,1%-იან (მედექსოლი) წვეთებს - 1-2 წვეთი 4-ჯერ დღეში. აღნიშნული მკურნალობა გრძელდებოდა ოპერაციისშემდგომ პერიოდში 1 თვის მანძილზე ანთების სიმპტომების სრულ გაქრობამდე.

შედეგები

გამოკვლევაში მონაწილე 62 პაციენტში შესწავლილ იქნა ნატრიუმის დიკლოფენაკის 0,1%-იანი (კლოდიფენი) წვეთებისა და დექსამეტაზონის ფოსფატის 0,1%-იანი (მედექსოლი) წვეთების გავლენა ქირურგიული ჩარევის შემდგომ განვითარებულ ასეპტიურ ანთებაზე. გამოკვლევაში ჩართულ ყველა პაციენტს ჰქონდა კარგი ამტანობა გამოყენებული პრეპარატების მიმართ და არცერთს არ აღენიშნა დისკომფორტი ან ჩივილი პრეპარატების ინსტილაციის დროს. ოპერაციის შემდეგ პირველივე დღიდან არც ერთი მათგანი არ უჩიოდა ტკივილს ან რქოვანის სინდრომის მოვლენებს.
განვითარებული ანთების ყველაზე ხშირი სიმპტომი იყო დე-სცემეტიტი, რომელიც პირველივე დღიდან აღინიშნებოდა I ჯგუფის 12 პაციენტში – 38,7% (12/31) და II ჯგუფის 11 პაციენტში – 35,4% (11/31).
დესცემეტიტის ალაგება შეინიშნებოდა ოპერაციიდან 3-8 დღეში და გვხვდებოდა მე-8 დღეს I ჯგუფის 2 პაციენტში – 6,4% (1/31) და II ჯგუ-ფის 1 პაციენტში – 3,2% (2/31). სხვაობა ორ ჯგუფს შორის სტატისტიკურად სარწმუნო არ იყო (P< 0,35).
თვალშიგა წნევის ცვალებადობა ოფთალმოჰიპერტენზიის თვალსაზრისით აღენიშნებოდა ორივე ჯგუფიდან სამ პაციენტს ოპერაციიდან მეორე დღეს, რაც წარმოადგენდა რქოვანის უმნიშვნელო შეშუპების მიზეზს. თუმცა წნევა ნორმალიზდა მეორე-მესამე დღეს და არ საჭიროებდა დამატებით ანტიჰიპერტენზიულ მკურნალობას.
I ჯგუფის 3 პაციენტში (9,7%) და II ჯგუფის 2 პაციენტში (6,6%) ოპერაციიდან მესამე დღეს გამოვლინდა უმნიშვნელო ექსუდაციური მოვლენები წინა საკნის ნამში ნაზი მემბრანის სახით გუგის არეში. მკურ-ნალობის ფონზე მერვე დღეს აღინიშნებოდა მემბრანის ბოჭკოების გაქრობა და გუგის ზონის გაღიავება მხედველობის შესაბამისი გაუმ-ჯობესებით. კონიუნქტივური ინექციის გაქრობა აღინიშნებოდა საშუალოდ 3,1±0,28 დღის ვადაზე.
მხედველობის გაუმჯობესება დროის გარკვეულ პერიოდში კორელირებდა ანთების ნიშნების შემცირებასთან და სხვაობა ორ ჯგუფს შორის სტატისტიკურად სარწმუნო არ იყო, მხედველობის სიმახვილე 0,5-0,6 აღინიშნებოდა 1 თვის შემდეგ ორივე ჯგუფის პაციენტების უმ-რავლესობას, ხოლო გაუმჯობესების ტენდენცია შეინიშნებოდა რქოვა-ნაზე ნაკერების მოხსნის შემდეგ.
პრეპარატების - კლოდიფენისა და მედექსოლის გამოყენების უსა-ფრთხოების ანალიზისას არ დაფიქსირდა არც გვერდითი მოვლენები და არც პაციენტთა ჩივილი ამ პრეპარატების გამოყენებისას რაიმე უსია-მოვნო შეგრძნების შესახებ.

განსჯა
დღეისათვის ნატრიუმის დიკლოფენაკი არის მძლავრი ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული აგენტი, რომელსაც კორტიკოსტეროიდებისგან განსხვავებით, არ ახასიათებს გვერდითი მოვლენები (თვალშიგა წნევის მატება ან ჭრილობის შეხორცების პროცესის შეფერხება). რიგ კვლევებში ნაჩვენებია, რომ ნატრიუმის დიკლოფენაკის გამოყენება ეფექტურია პოსტოპერაციული ანთებითი პროცესის საკონტროლოდ, რომელიც ვითარდება ჰემატოოფთალმური ბარიერის დაზიანების შედეგად (11,12).
მაშინ, როცა სტეროიდების ანთების საწინააღმდეგო მოქმედება სხვადასხვაგვარად ვლინდება, მათ შორის, არაქიდონის მჟავის სინთეზის ინჰიბირებით, ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული პრე-პარატები ანთებას სპეციფიურად ამცირებენ – ციკლოოქსიგენაზის აქტივობის ინჰიბირებით, რითაც ხელს უწყობენ არაქიდონის მჟავიდან პროსტაგლანდინების წარმოქმნის შემცირებას. თუმცა, სხვა ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული პრეპარატებისაგან განსხვავებით, ნატრიუმის დიკლოფენაკი, ასევე ირიბად ახდენს არაქიდონის მჟავის კასკადში ლიპოოქსიგენაზური ჯაჭვის მოდულირებას (9). დიკლოფენაკის მოქმედების ორმაგი მექანიზმი იძლევა კორტიკოსტეროიდებთან მისი შედარების საშუალებას.
ჩვენს მიერ ჩატარებულ კვლევაში კლოდიფენისა და მედექსოლის ან-თების საწინააღმდეგო ეფექტის შესწავლა ხდებოდა ბიომიკროსკოპულ გამოკვლევათა და პაციენტთა სუბიექტურ შეგრძნებათა საფუძველზე. პოსტოპერაციული ანთებითი პროცესის შეფასების ძირითად კრიტერიუმს წარმოადგენდა წინა საკნის ნამის შემღვრევის შემცირება და ნამში უჯრედთა რაოდენობის შემცირება. კვლევის პარამეტრების (ასეპტიური ანთება, კონიუნქტივური ინექცია, რქოვანის შეშუპება, თვალშიგა წნევა და მხედველობის სიმახვილე) შეფასებისას გამოვლინდა მათი შედარებითი გაუმჯობესება დინამიკაში ორივე ჯგუფის პაციენტებში, როგორც ნატრიუმის დიკლოფენაკის, ასევე დექსამეტაზონის ფოსფატით მკურნალობის ფონზე. ორ ჯგუფს შორის სტატისტიკურად სარწმუნო სხვაობა არ აღინიშნა (P<0,35).
გამოკვლევამ აჩვენა პრეპარატ კლოდიფენისა და პრეპარატ მედექსოლის გამოყენების ერთნაირი ეფექტურობა ასეპტიური ანთების საკონტროლოდ, რაც აუცილებელია ისეთი შესაძლო გართულებების პრევენციისათვის, როგორიცაა რქოვანის დაზიანება და მაკულის ცის-ტოიდური შეშუპება. ნატრიუმის დიკლოფენაკის გამოყენება იძლევა კორტიკოსტეროიდული პრეპარატებისათვის დამახასიათებელ გართულებათა (მეორადი ინფექციები, თვალშიგა წნევის მატების ტენდენცია) თავიდან აცილების შესაძლებლობას და კლინიკური სიტუაციიდან გამომ-დინარე ექიმს ეძლევა არჩევანის გაკეთების საშუალება.

ლიტერატურა:

1. Polansky JR. Side-effects of topical therapy with anti-inflammatory steroids. Curr Opin Ophthalmol 1992;3:259-72. 
2. Havener WH. Corticosteroid therapy. In: Ocular pharmacology. 3rd ed. St Louis: CV Mosby, 1974;343–95.
3. Kraff MC, Martin RG, Neumann AC, Weinstein AJ. Efficacy of dicofenac sodium ophthalmic solution versus placebo in reducing inflammation following cataract extraction and posterior chamber implantation. J Cataract Refract Surg 1994;20:138-44.
4. Scholer DW, Ku EC.Pharmacology of diclofenac sodium.Am J Med 1986;80:(Supl 4B):34–8.
5. Epstein RL, Laurence EP. Effect of topical diclofenac solution on discomfort after radial keratotomy. J Cataract Refract Surg 1994;20:378-80. 
6. Hebort CP, Mermoud A, Schnyder C, Pitet N. Anti-inflammatory effect of diclofenac drops after laser trabeculoplasty. Arch Ophthalmol 1993;111:481-83.
7. Bonomi L, Perfetti S, Belluci R., Massa F, De Franco J. Prevention of surgically induced miosis by diclofenac eye drops. Ann of Ophthalmol 1987;19:142-45. 
8. Ku EC, Lee W, Kothari HV, Scholer DW. Effect of diclofenac sodium on the arichiodonic acid cascade. American Journal of Medicine 1986;80 (Suppl 4B):18-23.
9. Ku EC, Signor C, Eakins KE. Antiinflammatory agents and inhibition of ocular prostaglandin synthetase. Adv Prostaglandin Tromboxane Leukotriene Res 1976;2:819–23.
10. Flach AJ, Dolan BJ, Donahue ME, Faktorovich EG, Gonzalez GA. Comparative effects of Ketoralac 0.5% or Diclofenac 0.1% ophthalmic solutions on inflammation after cataract surgery. Ophthalmology 1998;105:l 775-79.
11. Diestellhorst M, Schmidl B, Konen W, Mester U, Raj PS. Efficacy and tolerance of diclofenac sodium 0.1%, flurbiprofen 0.03%, and indomethacin 1.0% in controlling postoperative inflammation. J Cataract Refract Surg 1996;22(Suppl l):788-93. 
12. Kraff MC, Sanders DR, McGuigan L, et al. Inhibition of blood-aqueous barrier breakdown with diclofenac. A fluorophotometric study. Arch Ophthalmol 1990;108:380–3.