Georgian Version Russian Version English Version
   GE
 
  პუბლიკაციები  
   
 
 
გოლდ რეი  

ბუნება გვიმხელს საიდუმლოს...

 
 
 
პუბლიკაციები
 ანტიბიოტიკი - ბაქტამედი და მისი გამოყენება საშარდე გზების ინფექციების სამკურნალოდ 
ქეთევან გოგბერაშვილი, პროფესორი
თსსუ პედიატრიის დეპარტამენტი
 
თანამედროვე მედიცინა მდიდარია ანტიბაქტერიული პრეპარატებით.
ანტიბიოტიკების ყველაზე ცნობილი და ფართოდ გამოყენებული ჯგუფი მოიცავს პენიცილინსა და მის დერივატებს. პენიცილინის ჯგუფის ანტიბიოტიკებს აერთიანებენ β-ლაქტამური ანტიბიოტიკების (β-ლაქტამები) ჯგუფში, ვინაიდან მათი მოლეკულური სტრუქტურა შეიცავს ე.წ. β-ლაქტამურ ბირთვს. β-ლაქტამურ ანტიბიოტიკებს მიეკუთვნება პენიცილინები, ცეფალოსპორინები, კარბაპენემები, მონობაქტამები. ისინი გამოიყენება ბაქტერიული ინფექციების სამკურნალოდ. მათი მოქმედების მექანიზმი ბაქტერიციდულია, რომელიც ხორციელდება ბაქტერიის უჯრედის კედლის სინთეზის დარღვევით. შედეგად, მიკროორგანიზმში ირღვევა ოსმოსური წნევის რეგულაცია, წყალი იწყებს შესვლას მიკროორგანიზმში, უჯრედი ჯირჯვდება წყლით და საბოლოოდ სკდება.
ბაქტერიის კედლის სტრუქტურული მთლიანობის შენარჩუნებისთვის მნიშვნელოვანია პეპტიდოგლიკანური შრე. მისი სინთეზის საბოლოო საფეხური ხორციელდება ფერმენტ ტრანსპეპტიდაზის საშუალებით, რომელიც ცნობილია როგორც ე.წ. პენიცილინშემბოჭველი პროტეინი.
 β-ლაქტამურ ანტიბიოტიკებს აქვთ ბაქტერიის კედლის პეპტიდოგლიკანური შრის პრეკურსორის (წინამორბედის) ტერმინალური ამინომჟავის - D-ალანილ-D-ალანინის - ანალოგიური შენება. ეს სტრუქტურული მსგავსება განაპირობებს იმას, რომ β-ლაქტამური ანტიბიოტიკები უკავშირდებიან პენიცილინშემბოჭველი პროტეინის აქტიურ ბოლოს და იგი β-ლაქტამ – ბირთვით შეუქცევადად ბოჭავს მას. პენიცილინშემბოჭველი პროტეინის მდგრადი ბლოკირება ხელს უშლის პეპტიდოგლიკანური შრის ფორმირებას და ირღვევა ბაქტერიის კედლის სინთეზი.
ჩვეულებრივ, მიკროორგანიზმის უჯრედის კედლის რეორგანიზაციისთვის პეპტიდოგლიკანური შრის პრეკურსორი აქტიურდება და ძლიერდება კედლის უჯრედების ჰიდროლიზი. β-ლაქტამური ბირთვით პენიცილინშემბოჭველი პროტეინის ბლოკირება კი განაპირობებს არასწორ ინფორმაციას პრეკურსორებისთვის. ისინი ასტიმულირებენ არსებული პეპტიდოგლიკანური შრის ჰიდროლიზს ახალი პეპტიდოგლიკანური ჯაჭვის სინთეზის გარეშე. შედეგად, β-ლაქტამური ანტიბიოტიკების ბაქტერიციდული მოქმედება ძლიერდება.
ამგვარად, აღნიშნული ჯგუფის ანტიბიოტიკების მოქმედების ეფექტურობა განპირობებულია იმით, რომ ისინი ბოჭავენ მიკროორგანიზმის პენიცილინშემბოჭველ პროტეინს.
 ამ ჯგუფის ანტიბიოტიკების მიმართ არსებობს რეზისტენტობის ორი ძირითადი ფორმა.
პირველი მიმართულება არის ანტიბიოტიკის β-ლაქტამური ბირთვის ფერმენტული ჰიდროლიზი. თუ ბაქტერია გამოიმუშავებს ფერმენტ β-ლაქტამაზას ანუ პენიცილინაზას, ამ ფერმენტის მოქმედებით იშლება პრეპარატის β-ლაქტამ –მოლეკულა, ვერ ხდება პენიცილინშემბოჭველი პროტეინის ბლოკირება, ბაქტერიის კედლის სინთეზი არ ირღვევა და ანტიბიოტიკი უეფექტო ხდება მოცემული ბაქტერიის მიმართ. ამ ფერმენტს ბევრი მიკროორგანიზმი გამოიმუშავებს, რაც ამცირებს პენიცილინებისა და ცეფალოსპორინების ეფექტურობას მთელი რიგი მიკროოგანიზმების მიმართ.
β-ლაქტამური რეზისტენტობის მეორე მიმართულება დაკავშირებულია პენიცილინშემბოჭველი პროტეინის შეცვლილი ფორმის არსებობასთან. ასეთ შემთხვევებში β-ლაქტამური ანტიბიოტიკები ეფექტურად ვერ უკავშირდებიან პენიცილინშემბოჭველი პროტეინის შეცვლილ ფორმებს და ამგვარად, ნაკლებ ეფექტურნი არიან მოცემული მიკროორგანიზმების მიმართ. β-ლაქტამური ანტიბიოტიკების ანტიბაქტერიული მოქმედების ეფექტურობის გაზრდისა და მათ მიმართ β-ლაქტამაზას მაპროდუცირებელი ბაქტერიების რეზისტენტობის თავიდან აცილების მიზნით შექმნილია და წარმატებით გამოიყენება β-ლაქტამური ანტიბიოტიკებისა და β-ლაქტამაზას ინჰიბიტორების შემცველი კომბინირებული პრეპარატები. β-ლაქტამაზას ინჰიბიტორებს ახასიათებთ სუსტი ანტიმიკრობული მოქმედება, თუმცა გამოირჩევიან ბაქტერიის ფერმენტ β-ლაქტამაზაზე დამთრგუნველი მოქმედებით, რაც საშუალებას იძლევა წარმატებით გამოიყენონ β-ლაქტამურ ანტიბიოტიკებთან კომბინაციაში. β-ლაქტამაზას ინჰიბიტორებს მიეკუთვნებიან: სულბაქტამი, კლავულანის მჟავა და ტაზობაქტამი.
ანტიბიოტიკი ბაქტამედი წარმოადგენს ფართო სპექტრის ნახევრადსინთეზური პენიცილინის – ამპიცილინისა და β-ლაქტამაზას ინჰიბიტორის – სულბაქტამის შემცველ კომბინირებულ პრეპარატს. ამპიცილინი აქტიურია შემდეგი გრამდადებითი მიკროორგანიზმების მიმართ: Staphylococcus spp. (პენიცილინაზას მაპროდუცირებელი შტამების გარდა), Streptococcus spp. (Enterococcus), Listeria monocytogenes, Corynebacterium diphtheriae. ამპიცილინი აქტიურია ასევე გრამუარყოფითი მიკროორგანიზმების მიმართ: Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis, Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia spp., Aeromonas spp., Brucella spp., Pasteurella multocida, Haemophilus ducrey. ამპიცილინი, როგორც β-ლაქტამური ანტიბიოტიკების კლასიკური წარმომადგენელი, ბოჭავს და აბლოკირებს ბაქტერიების კედლის შიგნითა ზედაპირზე პენიცილინის შემბოჭველ პროტეინს, რითაც ბლოკავს პეპტიდოგლიკანის ჯაჭვის სინთეზს და იწვევს ბაქტერიის კედლის სტრუქტურის რღვევასა და მიკროორგანიზმის დაშლას.
პრეპარატ ბაქტამედის შემადგენლობაში შემავალი მეორე ე.წ. ,,ანტიბიოტიკი” სულბაქტამი კი შეუქცევადად უკავშირდება ბაქტერიის მიერ პროდუცირებული β-ლაქტამაზის აქტიურ ბოლოს, ბლოკავს მას და ამით ხელს უშლის ბაქტერიას გააუვნებელყოს ამპიცილინის ბაქტერიციდული ეფექტი. შესაბამისად, პრეპარატ ბაქტამედის შემადგენლობაში ორი ანტიბიოტიკის კომბინაცია უზრუნველყოფს მისი ანტიმიკრობული სპექტრის გაფართოებას და ეწინააღმდეგება რეზისტენტობის ჩამოყალიბებას აღნიშნული პრეპარატის მიმართ.
სულბაქტამს აქვს შედარებით სუსტი, მაგრამ მაინც ანტიბაქტერიული აქტივობა შემდეგი მიკროორგანიზმების მიმართ: Neisseriaceae, Acinetobacter calcoaceticus, Bacteroides spp., Branhamella catarrhalis, Pseudomonas cepacia. კომბინირებული ანტიმიკრობული პრეპარატი - ბაქტამედი გამოირჩევა ფართო ანტიმიკრობული მოქმედების სპექტრით, რაც ორი ანტიბიოტიკის მოქმედების სინერგიზმით აიხსნება.
საშარდე გზების ინფექციები ბავშვთა ასაკის ავადობის სტრუქტურაში სიხშირით მეორე ადგილზეა სასუნთქი გზების ინფექციების შემდეგ. იგი ბავშვებში მოიცავს ამბულატორული შემთხვევების 1-5%-ს, ხოლო ჰოსპიტალიზაციის შემთხვევების 40%-ს. საშარდე გზების ინფექციები ყველა ასაკში ბავშვებში გვხვდება: პირველი 6 თვის ასაკში უფრო ხშირად ბიჭებში, 6 თვიდან – 5 წლამდე ასაკში – თანაბარი სიხშირით გოგონებსა და ბიჭებს შორის, ხოლო 5 წლის ზევით – 2-ჯერ უფრო ხშირად გოგონებში, ვიდრე ბიჭებში.
რაც შეეხება დაავადების ეთიოლოგიას, საშარდე გზების ინფექციების ძირითადი გამომწვევია Escherichia coli (75-80%). ეთიოლოგიაში ასევე მნიშვნელოვანი ადგილი უჭირავთ: Staphylococcus spp. (5-15%), Klebsiella spp., Enterococcus, Proteus mirabilis (5-10%), Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis, Pseudomonas aeruginosa – შედარებით იშვიათ შემთხვევებში გვხვდება.
დაავადების განვითარებას საფუძვლად ორი ძირითადი პათოგენეზური მექანიზმი უდევს, რაც განაპირობებს საშარდე გზების ბუნებრივი ბარიერული ფუნქციის მოშლასა და ლოკალურად ბაქტერიების გამრავლებას.
ერთ-ერთი პათოგენეზური მექანიზმი დაკავშირებულია შარდის მჟავა– ტუტოვანი (pH) წონასწორობის დარღვევასთან. საშარდე გზების ბუნებრივი ფლორა – lactobacilli – ჩვეულებრივ, ხელს უწყობს საშარდე გზებში მჟავა გარემოს შენარჩუნებას. სხვადასხვა მიზეზებით მათი რაოდენობის შემცირება, კი, შესაბამისად, ამაღლებს pH-ს და იწვევს გარემოს გატუტიანებას, რაც ხელს უწყობს საშარდე გზებში ბაქტერიების გამრავლებასა და ინფექციის გავრცელებას.
მეორე მექანიზმი მდგომარეობს იმაში, რომ ზოგიერთ ბაქტერიას აქვს კაფსულის გაკეთების უნარი, რათა მიემაგროს კედელს და თავი დაიცვას მავნე ფაქტორების ზემოქმედებისგან.
მიმდინარეობის მიხედვით არჩევენ დაავადების გაურთულებელ და გართულებულ ფორმებს. გაურთულებელია ის ფორმები, რომლებიც მიმდინარეობს უროდინამიკის დარღვევის, თირკმელებში სტრუქტურულ-ფუნქციური ცვლილებების გარეშე და არ არის გამოვლენილი საშარდე გზების განვითარების რომელიმე ანომალია. შესაბამისად, გართულებული ფორმები მიმდინარეობს უროდინამიკის დარღვევით და თირკმელებში მორფოლოგიური ცვლილებებით. ასეთ შემთხვევებში E.ცოლი მხოლოდ 40-50%-ში იდენტიფიცირდება, დანარჩენ შემთხვევებში დაავადების გამომწვევი შეიძლება იყოს Pseudomonas aeruginosa - 23%, Enterococcus spp. – 12%  და ა.შ.
ზემოთქმულიდან გამომდინარე, საშარდე გზების ინფექციების მკურნალობა ბავშვთა ასაკის საკმაოდ სერიოზულ პრობლემად რჩება. მკურნალობა მიმართულია ინფექციის გენერალიზების, ბაქტერიების გამრავლების წინააღმდეგ და რეციდივის თავიდან ასაცილებლად. ეს უკანასკნელი არანაკლებ სერიოზულ პრობლემას წარმოადგენს.
მკურნალობის ტაქტიკა დამოკიდებულია: ბავშვის ასაკზე, დაავადების ფორმაზე (გართულებულია თუ გაურთულებელი), პროცესის ლოკალიზაციაზე, სიმწვავეზე. მკურნალობის დაწყებისას გათვალისწინებულია:
1.         მედიკამენტის ეთიოტროპულობა გამომწვევის მგრძნობელობის გათვალისწინებით
2.         მკურნალობის ოპტიმალური დოზის შერჩევა
3.         მკურნალობის დროული დაწყება
4.         მკურნალობის მიმართულების სწრაფი ცვლილება გამომწვევის რეზისტენტობის მიხედვით ანტიბაქტერიული პრეპარატის მიმართ
5.         ანტიბაქტერიული პრეპარატების რაციონალური კომბინაცია.
მკურნალობის პრინციპია – ,, მარტივიდან რთულისაკენ ‘‘. ეს ხელს უშლის რეზისტენტული შტამების წარმოქმნას და უზრუნველყოფს თერაპიულ ეფექტურობას პროცესის გართულების შემთხვევაში.
დაავადების ეთიოპათოგენეზიდან გამომდინარე, საშარდე გზების ინფექციების მკურნალობისათვის პირველი რიგის პრეპარატებად მიჩნეულია β –ლაქტამური ანტიბიოტიკები. ისინი ხასიათდებიან მოქმედების ფართო სპექტრით და დაბალი ტოქსიურობით.
კომბინირებული β-ლაქტამური ანტიბიოტიკი - ბაქტამედი პირველი რიგის პრეპარატად ითვლება საშარდე გზების ინფექციების ჰოსპიტალური ფორმების მკურნალობისათვის. მნიშვნელოვანია მისი ეფექტურობა პიელონეფრიტების სამკურნალოდ, განსაკუთრებით ახალშობილობის ასაკში, როდესაც ინფექციის გავრცელება ხდება ჰემატოგენური გზით. ეს განპირობებულია იმით, რომ ბაქტამედი ფართო სპექტრის ანტიბაქტერიული პრეპარატია, მაღალ კონცენტრაციას აღწევს სისხლის შრატში, აქედან თირკმლის პარენქიმაში და არ ხასიათდება ნეფროტოქსიურობით, განსხვავებით ამინოგლიკოზიდებისაგან. მისი ძირითადი ნაწილი გამოიყოფა თირკმლების საშუალებით, ამდენად შესაძლებელია ანტიბიოტიკის მაღალი კონცენტრაციის შექმნა საშარდე გზებსა და შარდში, რაც განაპირობებს მისი მოქმედების ეფექტურობას შარდგამომყოფი გზების ინფექციების მკურნალობაში. I და II რიგის ცეფალოსპორინების გამოყენება არ არის მიზანშეწონილი მათი უეფექტობის გამო გრამუარყოფითი ბაქტერიების მიმართ. კოტრიმოქსაზოლი ნაკლებად მგრძნობიარეა E.ცოლი-ს მიმართ, ხოლო ნიტროფურანები არ ქმნიან მაღალ კონცენტრაციას თირკმლის პარენქიმაში.
ახალშობილებსა და წლამდე ასაკის ბავშვებისთვის მიზანშეწონილია შემდეგი დოზირების რეჟიმი : ბაქტამედის 0,75გ საინექციო ფორმა გაყოფილი 2 მიღებაზე. 1-დან 5 წლამდე ასაკის პაციენტებში დასაშვებია 0,75 გ ან 1,5 გ ბაქტამედი 2-ჯერ დღე-ღამეში მდგომარეობის სიმძიმის გათვალისწინებით. ხოლო 5 წლის ასაკის ზევით _ რეკომენდებულია 1,5გ ბაქტამედი 2-ჯერ დღე-ღამეში.
ქვედა საშარდე გზების (ცისტიტი, ურეთრიტი) ამბულატორული ფორმების მკურნალობის დაწყება შესაძლებელია per os მისაღები ,,დაცული’’ პენიცილინების ჯგუფით, (მაგ. კლავომედი). ნაკლებად ეფექტურია ცეფალოსპორინები, კოტრიმოქსაზოლი, ნიტროფურანები.
პრეპარატი ბაქტამედი წარმატებით გამოიყენება გ. ჟვანიას სახ. თსსუ პედიატრიულ კლინიკაში ახალშობილებში, ჩვილ და მოზრდილ ბავშვთა კონტიგენტში პნევმონიების, ყელ-ყურ ცხვირის, საშარდე გზების, არალოკალიზებული გენერალიზებული ინფექციების სამკურნალოდ დამოუკიდებლად და სხვა ჯგუფის ანტიბაქტერიულ პრეპარატებთან ერთად.