Georgian Version Russian Version English Version
   GE
 
  პუბლიკაციები  
   
 
 
ნელადექსი   გრძნობათა ჰარმონია თქვენს ცხოვრებაში!
 
 
 
პუბლიკაციები
 ფილტვის ტუბერკულოზის წამლის მიმართ რეზისტენტური მიკობაქტერიების მკურნალობის თავისებურებანი  

კახა ვაჭარაძე, მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი;
თსსუ ფტიზიატრიის დეპარტამენტის პროფესორი;
საქართველოს რესპირაციული ასოციაციის ვიცე-პრეზიდენტი;
ევროპის რესპირაციული ასოციაციის ნამდვილი წევრი;
საქართველოს ფტიზიატრთა ასოციაციის გამგეობის წევრი;
საქართველოს ქირურგთა ასოციაციის წევრი;
საქართველოს ბრონქო-პულმონოლოგთა ასოციაციის დამფუძნებელი
 

 
 
ყოველწლიურად დედამიწაზე ტუბერკულოზით ავადდება 10 მლნ. ადამიანი, იღუპება  ¬_ 3 მლნ. მათ შორის, ყოველდღიურად გარდაცვალების რიცხვი 8 ათასს შეადგენს. ეს არ გახლავთ სრული სტატისტიკური მასალა. ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის მონაცემების მიხედვით დედამიწის მოსახლეობის 1/3 ნაწილის ორგანიზმში არსებობს ტუბერკულოზის ჩხირი. მოსალოდნელია, რომ 2010 წლისათვის ტუბერკულოზით განმეორებით ინფიცირებულთა  რიცხვი 1 მილიარდს გადააჭარბებს, 200 მილიონზე მეტი დაავადდება, ხოლო 70 მილიონი პაციენტი გარდაიცვლება ამ ინფექციით. ამგვარი შემაშფოთებელი სტატისტიკა საფუძველს გვაძლევს განსაკუთრებული ყურადღება გავამახვილოთ ამ ვერაგი ინფექციის ეპიდემიოლოგიასა და მკურნალობის მეთოდებზე, მითუმეტეს, რომ მიკობაქტერიების  წამლისმიმართ რეზისტენტობა წარმოადგენს ანტიტუბერკულოზური თერაპიის ეფექტურობის შეზღუდვის ძირითად მიზეზს. მედიკამენტური რეზისტენტობის მაჩვენებელი სხვადასხვა ქვეყანაში განსხვავებულია. საქართველოში 2004 წელს. ყოველ 100 000 მოსახლეზე რეგისტრირებული იყო ტუბერკულოზის 134,2, ხოლო 2005 წელს _ 146,5 ახალი შემთხვევა. მულტირეზისტენტული ტუბერკულოზის (MDღ-თB) შემთხვევათა სავარაუდო რაოდენობა ემყარება მედიკამენტების მიმართ გამძლეობის (Dშთ) კვლევით მიღებულ წინასწარ მონაცემებს (2005-2006 წწ.) და შეადგენს ახალი შემთხვევების 6.8%-ს და წარსულში ნამკურნალევი შემთხვევების 27.4%-ს. საერთო პოპულაციაში რეზისტენტობის მაჩვენებელი წარსულში ნამკურნალებ შემთხევებიდან 515 პაციენტშია გამოვლენილი, მაშინ როცა ახალ გამოვლენილ შემთხვევებში _ 799 პაციენტში.
ანტიტუბერკულოზური პრეპარატების კლინიკური ეფექტურობა განისაზღვრება მრავალი ფაქტორით, რომელთაგანაც უმთავრესად გვევლინება:
• მიკობაქტერიული პოპულაციის მასიურობა
• გამოყენებული მედიკამენტების მიმართ ამ პოპულაციაში არსებული  მიკობაქტერიების მგრძნობელობა ან რეზისტენტობა
• ცალკეული მიკობაქტერიების სწრაფი გამრავლების უნარი
• ბაქტერიოსტატური კონცენტრაციის დონე
• დაზიანებულ კერაში პრაპარატის შეღწევის და აქტივობის ხარისხი
• პრაპარატების უნარი იმოქმედონ უჯრედგარე და უჯრედშიდა (ფაგოციტირებულ) მიკრობებზე
• პაციენტის მიერ წამლის ამტანობა
 როდესაც საუბარი ეხება რეზისტენტულ ტუბერკულოზს, აუცილებელია დაავადების დეფინიციის, კლასიფიკაციის და ტერმინოლოგიის შემუშავება:
• რეზისტენტული ტუბერკულოზი (Dღ-თB) _ დაავადების გამომწვევ მიკობაქტერიას ახასიათებს ბუნებრივი (პირველადი) ან მეორადი რეზისტენტობა ტუბსაწინააღმდეგო მედიკამენტების მიმართ;
• მონორეზისტენტული ტუბერკულოზი (შDღ-თB) – დაავადების გამომწვევი მიკობაქტერია გამძლეა ერთი ტუბსაწინააღმდეგო მედიკამენტის მიმართ;
• პოლირეზისტენტული ტუბერკულოზი (PDღ-თB) _ დაავადების გამომწვევი მიკობაქტერია გამძლეა ორი ან მეტი ტუბსაწინააღმდეგო მედიკამენტის, მაგრამ არა ერთდროულად იზონიაზიდის და რიფამპიცინის მიმართ;
• მულტირეზისტენტული ტუბერკულოზი (MDღ-თB) _ დაავადების გამომწვევი მიკობაქტერია გამძლეა მინიმუმ იზონიაზიდის და რიფამპიცინის მიმართ;
• ექსტენსიური ტუბერკულოზი (XDღ-თB) - დაავადების გამომწვევი მიკობაქტერია გამძლეა: იზონიაზიდის და რიფამპიცინის, ფთორქინოლონების ჯგუფიდან ერთერთი მედიკამენტისა და საინექციო მედიკამენტებიდან (კანამიცინი, ამიკაცინი, კაპრეომიცინი) რომელიმეს მიმართ.
   ძირითადი ანტიტუბერკულოზური პრეპარატები: იზონიაზიდი, რიფამპიცინი, პირაზინამიდი, ეტამბუტოლი და სტრეპტომიცინი მიკობაქტერიის მიმართ მაღალ ეფექტურობას  ავლენენ. შედარებით რთულადაა საქმე ფილტვის ტუბერკულოზის  რეზისტენტული ფორმების  ეთიოტროპული მკურნალობის შემთხვევაში, როდესაც ქიმიოთერაპიის კლინიკური ეფექტურობის განმსაზღვრელი წამლისმიერი რეზისტენტობის სიხშირე და ხასიათია. განსაკუთრებით მძიმე მიმდინარეობა ახასიათებს რეზისტენტული მიკობაქტერიებით გამოწვეულ ფილტვების სპეციფიკურ ტუბერკულოზურ დაზიანებებს.
   ტუბერკულოზის ამგვარი ფორმის განვითარების ძირითადი რისკ-ფაქტორი არაეფექტური საწყისი თერაპიაა, განსაკუთრებით, შეწყვეტილი და დაუსრულებელი მკურნალობა. ამ მხრივ, ტუბერკულოზის მიკობაქტერიების წამლის მიმართ რეზისტენტობის თავიდან აცილების ძირითადი ამოცანაა  პირველადი ტუბერკულოზის მქონე პაციენტების მკურნალობა თანამედროვე, მეცნიერულად დასაბუთებული და აპრობირებული ქიმიოთერაპიული მეთოდების გამოყენებით.  დაავადების სხვადასხვა ეტაპზე მიკობაქტერიული პოპულაციის განსხვავებული მდგომარეობიდან გამომდინარე, მიზანშეწონილია ტუბერკულოზის ქიმიოთერაპია გაიყოს 2 ეტაპად ან ფაზად. საწყისი ან ინტენსიური ფაზა მიმართულია სწრაფად გამრავლებადი, აქტიური მეტაბოლიზმის მქონე პოპულაციის, აგრეთვე მასში შემავალი წამლის მიმართ რეზისტენტული მუტანტების დათრგუნვისაკენ, პოპულაციის რაოდენობრივი შემცირების და მეორადი რეზისტენტობის განვითარების თავიდან აცილებისაკენ.
წამლის მიმართ მგრძნობიარე ტუბერკულოზის სამკურნალოდ გამოიყენება 4 ანტიტუბერკულოზური პრეპარატი: იზონიაზიდი, რიფამპიცინი, ეტამბუტოლი, ან სტრეპტომიცინი 2 თვის განმავლობაში და შემდეგ 2 პრეპარატი – იზონიაზიდი და რიფამპიცინი 4 თვის განმავლობაში. იზონიაზიდი, რიფამპიცინი და პირაზინამიდი მკურნალობის საწყისი ფაზის ბირთვს შეადგენენ. ამასთან, უნდა აღინიშნოს, რომ ორივე პრეპარატი თანაბრად ეფექტურად მოქმედებს ტუბერკულოზური ანთების კერაში მყოფ  მიკობაქტერიების ყველა პოპულაციაზე. ამავე დროს, იზონიაზიდი ბაქტერიციდულად მოქმედებს ორივე პრეპარატის მიმართ მგრძნობიარე მიკობაქტერიებზე და კლავს რიფამპიცინ-რეზისტენტულ გამომწვევებს. მაშინ, როცა რიფამპიცინი ანადგურებს ასევე ორივე პრეპარატის მიმართ მგრძნობიარე მიკობაქტერიებს და, რაც განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია, ბაქტერიციდულაფდ მოქმედებს იზონიაზიდ-რეზისტენტულ ჩხირებზე.
მკურნალობის მეორე ფაზა _ ამ ეტაპზე მთავარ ამოცანას წარმოადგენს დარჩენილი მიკობაქტერიების გამრავლების თავიდან აცილება, აგრეთვე ფილტვებში რეპარაციული პროცესების სტიმულაცია. მკურნალობის სრული კურსის ჩატარება პაციენტისაგან განსაკუთრებულ მოთმინებასა და გამძლეობას მოითხოვს, რადგან უმთავრესად სწორედ პაციენტის მიერ ექიმის რეკომენდაციების ზუსტად შესრულება კეთილსაიმედო გამოსავლის  პროგნოზირების საშუალებას გვაძლევს.
ტუბერკულოზის ანტიბაქტერიული მკურნალობის რეჟიმი, ანუ ოპტიმალური ანტიტუბერკულოზური კომბინაცია, დოზირების რეჟიმი, მედიკამენტების ორგანიზმში შეყვანის გზები ( პერორალური, ი/მ, ი/ვ, საინჰალაციო და ა. შ.),  ხანგრძლივობა და გამოყენების ჯერადობა (ერთჯერადად ან ინტერვალებით) განისაზღვრება შემდეგი ფაქტორების გათვალისწინებით:
_ ეპიდემიოლოგიური საშიშროება (პაციენტის კონტაგიოზურობა)
_ დაავადების ხასიათი (პირველადი შემთხვევა, რეციდივი, ქრონიკული მიმდინარეობა)
_ სპეციფიკური პროცესის გავრცელება და სიმძიმე
_ ტუბერკულოზის მიკობაქტერიების წამლის მიმართ რეზისტენტობა
ტუბერკულოზის  მულტირეზისტენტული (MღD-თB) ფორმის მკურნალობის ინტენსიურ ფაზაში მიმართავენ პრეპარატების შემდეგ კომბინაციას: ამიკაცინი (მერკაცინი), იზონიაზიდი, რიფამპიცინი (რიფაბუტინი), ეტამბუტოლი,  პირაზინამიდი, ფტორქინოლონები. მერკაცინი ამინოგლიკოზიდების III თაობის წარმომადგენელია და ყველა პრაქტიკული გაიდლაინის მიხედვით მიეკუთვნება მეორე რიგის ანტიტუბერკულოზურ საშუალებებს. მერკაცინის ხარისხი სრულად შეესაბამება თანამედროვე ფარმაკოპეის მკაცრ მოთხოვნებს და მისი  გამოყენება შესაძლებელია რეზისტენტული ტუბერკულოზის როგორც დადგენილ, აგრეთვე, მასზე მნიშვნელოვანი ეჭვის შემთხვევაში ემპირიული სქემის სახით. მერკაცინის, როგორც ფართო სპექტრის ბაქტერიციდული ანტიბიოტიკის როლი მეტ მნიშვნელობას იძენს რეზისტენტული ტუბერკულოზის მქონე პაციენტების შემთხვევაში, რადგანაც სპეციფიკურ პროცესს ხშირად თან ახლავს მძიმე ჰოსპიტალური სუპერინფექცია (Pსეუდომონას აერუგინოსა, Aცინეტობაცტერ სპპ. და სხვა), რომელიც მნიშვნელოვანწილად ამძიმებს პათოლოგიური პროცესის მიმდინარეობას. ამ თვალსაზრისით, მიზანშეწონილია მკურნალობის სქემაში სწორედ მერკაცინის აქტიური გამოყენება, რაც უზრუნველყოფს ბაქტერიების ელიმინაციას დროის მცირე მონაკვეთში და დააჩქარებს რეპარაციული პროცესების სტიმულაციას დაზიანებულ ქსოვილში. გარდა ამისა, მერკაცინი არ კარგავს აქტივობას სხვა ამინოგლიკოზიდებისაგან განსხვავებით, ბაქტერიული ფერმენტების ზემოქმედებით და ინარჩუნებს ეფექტურობას მათ მიმართ რეზისტენტობის შემთხვევაშიც კი (გენტამიცინი, კანამიცინი, ნეტილმიცინი, სიზომიცინი). აღსანიშნავია ისიც, რომ მერკაცინის ბიოშეღწევადობა 100% -ს შეადგენს, პლევრალურ სითხეში მისი კონცენტრაცია პლაზმურის - 80%-ს აღწევს, ხოლო მაღალ ბაქტერიციდულ კონცენტრაციას სისხლში მერკაცინი 12 საათის განმავლობაში ინარჩუნებს. მერკაცინის დოზირების რეჟიმი რეზისტენტული ტუბერკულოზის მქონე პაციენტებში წარმოადგენს 1 გრამს დღე-ღამეში, გაყოფილს 2 მიღებად. მაქსიმალური სადღეღამისო დოზა 1.5 გრამია. მერკაცინის დღე-ღამეში ერთჯერადად შეყვანა შესაძლებელია კვირაში 3-ჯერ მას შემდეგ, რაც პაციენტი გახდება კულტურა–უარყოფითი. ტუბერკულოზის  მულტირეზისტენტული (MღD-თB) ფორმის ქიმიოთერაპიის სტანდარტული რეჟიმის ინტენსიური ფაზა 3 თვეს შეადგენს, გაგრძელების ფაზა _ 9 თვეს. მკურნალობის საერთო ხანგრძლივობა დამოკიდებულია პროცესის ინვოლუციის ტემპზე. მკურნალობის ამგვარი ინტესივობა ბაქტერიის გამოყოფის ლიკვიდაციის და პროცესის რეციდივის და ქრონიზაციის თავიდან აცილების საშუალებას იძლევა.
ლიტერატურა:
1. Мишин В.Ю. Современные режимы химиотерапии туберкулезаа легких, вызванного лекарственно-чувствительными и лекарственно-резистентными микобактериями
2. Варен Ф., Аргулаин. Э., Гиулсон К., Салакаия А.  Гаидлаин резистентного туберкулеза. 2006.