Georgian Version Russian Version English Version
   GE
 
  პუბლიკაციები  
   
 
 
გოლდ რეი  

ბუნება გვიმხელს საიდუმლოს...

 
 
 
პუბლიკაციები
 დაცული ამინოპენიცილინები (კლავომედი) – არჩევის თერაპია სინუსიტების მკურნალობაში 

ნუგზარ უბერი _ მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი
თსსუ ასოცირებული პროფესორი

 
სინუსიტი საკმაოდ გავრცელებული დაავადებაა ბავშვებსა და მოზრდილებში, რასაც თან ახლავს სერიოზული გართულებები. არსებობს სინუსიტის ორი ფორმა: ვირუსული და ბაქტერიული. ჩვეულებრივ, გაციებას თან ახლავს ვირუსული თვითგანკურნებადი რინოსინუსიტი. ზედა სასუნთქი სისტემის რესპირატორული ინფექციების დაახლოებით 2% რთულდება ბაქტერიული სინუსიტით. ზოგიერთ ბავშვს შესაძლოა ჰქონდეს სინუსიტის ქრონიკული ფორმა, რომელიც არ გამოვლინდება, როგორც ინფექციური პროცესი. სინუსიტის მკურნალობისა და დიაგნოსტიკის ძირითადი საკითხები ჯერ კიდევ საკამათოა. დაბადებისას წარმოდგენილია ორი _ ეთმოიდალური და ზედა ყბის სინუსი, თუმცა მხოლოდ ეთმოიდალურ სინუსშია დამთავრებული პნევმატიზაციის პროცესი. იგივე პროცესი ზედა ყბის სინუსში მთავრდება 4 წლის ასაკში. სფენოიდალური სინუსი წარმოდგენილია 5 წლის ასაკიდან, ხოლო შუბლის წიაღი განვითარებას იწყებს 7-8 წლის ასაკიდან და მთავრდება მოზრდილობის პერიოდში. სინუსებიდან გამომავალი არხები არის საკმაოდ ვიწრო, ისინი დრენირებას განიცდის ცხვირის შუა გასავალში. პარანაზალური სინუსები, ჩვეულებრივ, სტერილურია, რასაც უზრუნველყოფს ამომფენი ლორწოვანის მუკოცილიარული კლირენსი.
ეტიოლოგია:
ბაქტერიული პათოგენები, რომლებიც ბავშვებსა და მოზრდილებში იწვევენ ბაქტერიულ სინუსიტს, ძირითადად წარმოდგენილია: შტრეპტოცოცცუს პნეუმონიაე (დაახლოებით 30%), Hაემოპჰილუს ინფლუენზაე (დაახლოებით 20%), და Mორახელლა ცატარრჰალის (დაახლოებით 20%). ჰემოფილუსის შტამების 50% და მორაქსელას შტამების 100% არის ბეტა-ლაქტამაზა დადებითი. სტრეპტოკოკული გამომწვევების დაახლოებით 25% პენიცილინ_რეზისტენტულია. შტაპჰყლოცოცცუს აურეუს, სხვა სტრეპტოკოკები და ანაერობები ბავშვებში იშვიათად იწვევენ ბაქტერიულ სინუსიტს. ქრონიკული სინუსური ინფექციის დროს ხშირად გამოვლინდება შემდეგი პათოგენები: H. ინფლუენზაე, A-ჯგუფის ბეტა-ჰემოლიზური სტრეპტოკოკი, M. ცატარრჰალის, შ. პნეუმონიაე და კოაგულაზა-უარყოფითი სტაფილოკოკი.
ეპიდემიოლოგია:
მწვავე ბაქტერიული სინუსიტი გვხვდება ნებისმიერ ასაკში. ხელშემწყობი მიზეზები შეიძლება აღმოჩნდეს: ვირუსული ეტიოლოგიის ზედა რესპირატორული ტრაქტის ინფექცია, ალერგიული რინიტი, თამბაქოს მოხმარება. ქრონიკული სინუსიტი შეიძლება განუვითარდეთ ბავშვებს, რომელთაც აქვთ იმუნოდეფიციტური მდგომარეობა, ცისტოფიბროზი, ცილიალური დისფუნქცია, ფაგოციტური სისტემის პათოლოგია, გასტროეზოფაგური რეფლუქსი, ანატომიური დეფექტი (სასის ნაპრალი), ნაზალური პოლიპები და უცხო სხეული ცხვირში.
პათოგენეზი:
ტიპიურ შემთხვევაში მწვავე ბაქტერიული სინუსიტი ვითარდება ზედა რესპირატორული ტრაქტის ინფექციის შედეგად. დასაწყისში ვირუსული ინფექცია არის რინოსინუსიტის წარმოქმნის საფუძველი. ცხვირიდან შესაძლებელია ბაქტერიული ფლორის მოხვედრა სინუსის ღრუში, რასაც ლორწოვანის ნორმალური კლირენსის შემთხვევაში მოჰყვება მისი სწრაფი ელიმინაცია. ვირუსული რინოსინუსიტის დროს ანთებისა და შეშუპების გამო დახშულია სინუსის გასავალი და შემცირებულია ბაქტერიული კლირენსი. აღნიშნული მდგომარეობა ხელს უწყობს მიკროფლორის გამრავლებას და მაღალ ტიტრებში ბაქტერიების კოლონიზაციას.
კლინიკური სურათი:
სინუსიტით დაავადებულ ბავშვებსა და მოზრდილებს შეიძლება ჰქონდეთ ისეთი არასპეციფიური ჩივილები, როგორიცაა ცხვირის გაჭედვა, ცხვირიდან გამონადენი
(ცალმხრივი ან ორმხრივი), ცხელება და ხველა. იშვიათ სიმპტომებს მიეკუთვნება ცუდი სუნი პირიდან (ჰალითოზი), გემოვნებისა და ყნოსვის დაქვეითება, პერიორბიტალური შეშუპება, თავისა და სახის ტკივილი ბავშვებში შედარებით იშვიათია. ფიზიკალური გამოკვლევით შესაძლოა გამოვლინდეს მსუბუქი ერითემა და ცხვირის ლორწოვანის შეშუპება გამონადენით. მოზარდებსა და მოზრდილებში შესაძლებელია სინუსის საპროექციო არეში მგრძნობელობის მომატება.
დიაგნოზი:
მწვავე ბაქტერიული სინუსიტის დიაგნოზი ძირითადად ეფუძნება კლინიკურ ანამნეზს. გართულებულ მწვავე ბაქტერიულ სინუსიტს შეესაბამება ზედა რესპირატორული ტრაქტის ინფექციისთვის დამახასიათებელი შემდეგი პერსისტიული სიმპტომები: ცხვირიდან გამონადენი და ხველა 10-14 დღის განმავლობაში მნიშვნელოვანი გაუმჯობესების გარეშე, მძიმე რესპირატორული სიმპტომები მაღალი ტემპერატურით (390ჩ და მეტი), ცხვირიდან ჩირქოვანი გამონადენი 3-4 დღის განმავლობაში. აღნიშნული კატეგორიის ბავშვების 70%-ს ზედა ყბის სინუსიდან გაკეთებული ასპირაციის შედეგად გამოუვლინდა ბაქტერიული კულტურა. ბავშვებს, რომელთაც აქვთ ქრონიკული სინუსიტის მოვლენები, ანამნეზში აღენიშნებათ პერსისტიული რესპირატორული სიმპტომები: ხველა, ცხვირიდან გამონადენი, ცხვირის გაჭედვა, რაც გრძელდება 90 დღეზე მეტი ხნის განმავლობაში.
სინუსის შიგთავსის ასპირაცია არის ზუსტი დიაგნოსტიკური მეთოდი, თუმცა მას რუტინული გამოყენებისთვის არ მიმართავენ. ტრანსილუმინაციის მეთოდით შეიძლება გამოვლინდეს სინუსში არსებული სითხის დონე, თუმცა ამ მეთოდით ვერ ვადგენთ სინუსიტის ვირუსულ თუ ბაქტერიულ წარმოშობას. ბავშვებში ტრანსილუმინაციის ჩატარება ტექნიკურად საკმაოდ რთულია. რენტგენოლოგიური გამოკვლევით გამოვლინდება: ოპაციფიკაცია, ლორწოვანის შესქელება, ჰაერისა და სითხის დონე; აღნიშნული რენტგენოლოგიური ნიშნები დაბალი სპეციფიკურობით ხასიათდება. ასეთი ნიშნების არსებობით შესაძლოა დავადგინოთ სინუსის ანთება, მაგრამ შეუძლებელია დიფერენციალური დიაგნოზი გავატაროთ ვირუსულ, ბაქტერიულ და ალერგიით განპირობებულ ანთებებს შორის. აღნიშნული მდგომარეობა იძლევა არასპეციფიკურ კლინიკურ სურათს; აქედან გამომდინარე, აუცილებელია დიფერენციალური დიაგნოზი გატარდეს ზედა რესპირატორული ტრაქტის ინფექციას, ალერგიულ რინიტს, არაალერგიულ რინიტსა და ცხვირში უცხო სხეულს შორის. ზედა რესპირატორული ტრაქტის ინფექცია ხასიათდება: ცხვირიდან გამონადენით, ხველით და დასაწყისში ცხელებით. სიმპტომები, ჩვეულებრივ, უკუგანვითარებას განიცდის 10-14 დღის შემდეგ.
ალერგიული რინიტი შესაძლოა იყოს სეზონური. ნაზალური სეკრეტის ანალიზით გამოვლინდება მნიშვნელოვანი ეოზინოფილია.
მკურნალობა:
საბოლოოდ გარკვეული არ არის, თუ რომელი ანტიბაქტერიული საშუალებაა ყველაზე ეფექტური სინუსიტის მკურნალობისთვის. ამერიკის პედიატრიის აკადემიის რეკომენდაციების მიხედვით, აუცილებელია ანტიბაქტერიული საშუალებების გამოყენება მწვავე ბაქტერიული სინუსიტის მკურნალობაში, რათა ხელი შევუწყოთ სიმპტომების უკუგანვითარებას და გართულებების მინიმუმამდე შემცირებას. საწყისი გაურთულებელი სინუსიტის დროს ამოქსიცილინის გამოყენება დოზით _ 45 მგ/კგ/დღე-ღამეში _ არის ადექვატური თერაპია. ალტერნატიული მკურნალობა პენიცილინზე ალერგიული ბავშვებისთვის არის ცეფუროქსიმის აქსეტილი, კლარითრომიცინი, აზითრომიცინი. მიკრობების რეზისტენტული შტამების გათვალისწინებით, მკურნალობისთვის არჩევის პრეპარატს წარმოადგენს ,,დაცული“ ამინოპენიცილინების კლასიკური წარმომადგენელი _ კლავომედის სუსპენზია. კლავომედი არის ბეტა-ლაქტამური ანტიბიოტიკის (ამოქსიცილინი) და ბეტა-ლაქტამაზას შეუქცევადი ინჰიბიტორის (კლავულანის მჟავა იგივე კალიუმის კლავულანატი) კომბინაცია. კლავომედის ემპირიულ არჩევითობას განაპირობებს სინუსიტების ეტიოლოგიური ფაქტორები: ზემოთ ჩამოთვლილ გამომწვევთა უმრავლესობა არის ბეტა-ლაქტამაზმაპროდუცირებელი. კლავომედის შემადგენლობაში კლავულანის მჟავის შემცველობა უზრუნველყოფს ამოქსიცილინის დაცვას ბეტა-ლაქტამაზებისგან; გარდა ამისა, კლავულანატს სუსტად, მაგრამ მაინც ახასიათებს დამატებითი ანტიბაქტერიული აქტივობა და ამაღლებს ორგანიზმის ანტიმიკრობულ იმუნიტეტს. კლავომედის გამოშვების ფორმა არის პედიატრიული სუსპენზია (312,5 მგ/5 მლ _ 80მლ). ბაქტერიული სინუსიტების სამკურნალოდ რეკომენდებულია შემდეგი სქემა:
40-45 მგ/კგ/დღე-ღამეში გაყოფილი 3 მიღებაზე.
 
 ასაკი   დოზა
0-3 თვე 0,75 მლ 2-3 დღე-ღამეში
3-12 თვე საზომი ჭიქის 1/4 (2,5 მლ)3-ჯერ დღე-ღამეში
1-7 წელი საზომი ჭიქის 1/2 (5 მლ) 3-ჯერ დღე-ღამეში
7-14 წელი 1 საზომი ჭიქა (10მლ) 3-ჯერ დღე-ღამეში
კლავომედის უპირატესობებად შეიძლება ჩაითვალოს მისი ანტიბაქტერიული მოქმედების ფართო სპექტრი, რის გამოც მოწოდებულია სინუსიტების ემპირიული ანტიბიოტიკოთერაპიისთვის; ახასიათებს მაღალი ბიოშეღწევადობა (მაღალ კონცენტაციას აღწევს ცხვირის დანამატი წიაღების ქსოვილებსა და სითხეებში); ორგანიზმიდან პრაქტიკულად უცვლელი სახით გამოიყოფა, რაც მის არაჰეპატო- და არანეფროტოქსიურობაზე მიუთითებს და ადასტურებს კლავომედის უსაფრთხოებას. დაბოლოს, კლავომედის კარგი ორგანოლეპტიური თვისებები: ალუბლის სასიამოვნო გემო, სუსპენზიის ჰომოგენურობა კომფორტულს ხდის კლავომედის გამოყენებას ბავშვთა ასაკში.
აღწერილი მკურნალობის უეფექტობის შემთხვევაში აუცილებელია ოტორინოლარინგოლოგის ჩარევა, რათა მოხდეს სინუსის შიგთავსის ასპირაცია და ბაქტერიების მგრძნობელობის განსაზღვრა. მკურნალობის ხანგრძლივობა ზუსტად განსაზღვრული არ არის, აუცილებელია ინდივიდუალური მიდგომა, თუმცა ზოგადი რეკომენდაციების მიხედვით სასურველია მკურნალობა გაგრძელდეს სიმპტომების ჩათავებიდან 7 დღის განმავლობაში.
შუბლის წიაღის ანთება შესაძლოა პროგრესირდეს ინტრაკრანიალურ გართულებებში, ამიტომ სასურველია მკურნალობა დაიწყოს პარენტერალური ანტიბიოტიკით (ცეფტრიაქსონით) სტაბილური მდგომარეობის მიღწევამდე. შემდეგ ეტაპზე მკურნალობა გრძელდება პერორალური ანტიბიოტიკებით, მაგ. კლავომედით. დეკონგესტანტური, ანტიჰისტამინური, მუკოლიზური საშუალებები და ინტრანაზალური კორტიკოსტეროიდების გამოყენება მწვავე ბაქტერიული სინუსიტის დროს არ არის სათანადოდ შესწავლილი, ამიტომ სასურველია მათი მიღებისგან თავის შეკავება. ამისგან განსხვავებით, ცხვირის ღრუს მარილიანი წყლით გამორეცხვამ შეიძლება დააჩქაროს სეკრეტის გამოყოფის პროცესი და იმოქმედოს, როგორც მსუბუქმა ვაზოკონსტრიქტორმა, თუმცა აღნიშნული საკითხები ბავშვებში ცუდად არის შესწავლილი.
გართულებები:
ბაქტერიულ სინუსიტს შესაძლოა თან ახლდეს მნიშვნელოვანი გართულებები, რაც განპირობებულია წიაღების სიახლოვით თავის ტვინთან და თვალბუდესთან.
ორბიტალური გართულებებიდან აღსანიშნავია პერიორბიტალური და ორბიტალური ცელულიტი; ინტრაკრანიალური გართულებები მოიცავს: მენინგიტს, მღვიმოვანი სინუსის თრომბოზს, სუბდურულ ემპიემას, ეპიდურულ და ტვინის აბსცესებს. ბავშვებს, რომელთაც გამოუვლინდებათ შეცვლილი მენტალური სტატუსი, კისრის კუნთების რიგიდობა ან ინტრაკრანიალური ჰიპერტენზიის ნიშნები (თავის ტკივილი, გულისრევა) ესაჭიროებათ დაუყოვნებლივ ტვინის, თვალბუდისა და სინუსების რენტგენოლოგიური კვლევა, რათა გამოირიცხოს მწვავე ბაქტერიული სინუსიტის ინტრაკრანიალური გართულებები. მკურნალობა უნდა დავიწყოთ ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკებით (ჩვეულებრივ, იყენებენ ცეფოტაქსიმს ან ცეფტრიაქსონს ვანკომიცინთან კომბინაციაში), ბაქტერიული კულტურისა და მგრძნობელობის განსაზღვრამდე. აბსცესს შესაძლოა დასჭირდეს ქირურგიული ჩარევა. სინუსიტის სხვა გართულებებიდან გვხვდება: შუბლის ძვლის ოსტეომიელიტი, რომელიც ხასიათდება შუბლის მიდამოს შესიებით; მუკოცელე, რომელიც არის შუბლის სინუსში ლოკალიზებული ქრონიკული ანთებადი დაზიანება, თუმცა შესაძლოა პროცესი გაფართოვდეს, რაც გამოიწვევს თვალის გადანაცვლებას და შედეგად, დიპლოპიას. ქირურგიული ჩარევა ამ შემთხვევაში, ჩვეულებრივ, აუცილებელია.
პროფილაქტიკა:
დაავადების პრევენცია ითვალისწინებს პირადი ჰიგიენის დაცვას, მათ შორის, ხელების ხშირ დაბანას და მაქსიმალურად თავის დაცვას გრიპის ვირუსით ინფიცირებული პირებისგან, რადგან ბაქტერიული სინუსიტი ვირუსული გრიპის ხშირი გართულებაა. გარდა ამისა, სასურველია სეზონის მოახლოვებისთანავე გრიპის საწინააღმდეგო ვაქცინაციის ჩატარება. იმუნიზაციამ და ანტივირუსული პრეპარატებით ქიმიოპროფილაქტიკამ შესაძლოა მნიშვნელოვნად შეამციროს ვირუსით დაინფიცირება და შესაბამისად, მასთან ასოცირებული გართულებები. თუმცა გრიპის ვირუსი არის გაციების ერთ-ერთი და არა ერთადერთი გამომწვევი.