Georgian Version Russian Version English Version
   GE
 
  პუბლიკაციები  
   
 
 
გოლდ რეი  

ბუნება გვიმხელს საიდუმლოს...

 
 
 
პუბლიკაციები
 ბაქტამედის გამოყენება მოზრდილთა სტაციონარული პნევმონიის მკურნალობაში 
კახა ვაჭარაძე, მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი;
თსსუ ფტიზიატრიის დეპარტამენტის პროფესორი;
საქართველოს რესპირაციული ასოციაციის ვიცე-პრეზიდენტი;
ევროპის რესპირაციული ასოციაციის ნამდვილი წევრი;
საქართველოს ფტიზიატრთა ასოციაციის გამგეობის წევრი;
საქართველოს ქირურგთა ასოციაციის წევრი;
საქართველოს ბრონქო-პულმონოლოგთა ასოციაციის დამფუძნებელი
 


პნევმონია არის ალვეოლისა და ტერმინალური სასუნთქი გზების ანთება, რომელიც გამოწვეულია ინფექციური აგენტის ჰემატოგენური ან ინჰალაციური გზით ფილტვებში მოხვედრით და რომელსაც ახასიათებს მწვავე რესპირაციული სიმპტომების, ცხელების ან ორივეს ერთდროულად არსებობა და გულმკერდის რენტგენოგრამაზე ფილტვის პარენქიმული ინფილტრაციის ნიშნები. არჩევენ:
_ არაჰოსპიტალურ (საზოგადოებაში შეძენილ) პნევმონიას;
_ ჰოსპიტალურ (ნოზოკომიურ) პნევმონიას;
_ იმუნოდეფიციტის ფონზე განვითარებულ პნევმონიას.
პრაქტიკული თვალსაზრისით, მნიშვნელოვანია პნევმონიის დაყოფა საზოგადოებაში შეძენილ და ნოზოკომიურ ტიპებად. ძირითად და ერთადერთ განმასხვავებელ კრიტერიუმად გვევლინება ის გარემო, სადაც განვითარდა პნევმონია.
საზოგადოებაში შეძენილ პნევმონიაში უნდა ვიგულისხმოთ მწვავე დაავადება, რომელიც აღმოცენდა არა საავადმყოფოს პირობებში, ან რომლის დიაგნოსტიკა მოხდა ჰოსპიტალიზაციის მომენტიდან პირველ 24 სთ-ში და რომელსაც ახლავს ქვედა სასუნთქი გზების ინფექციის სიმპტომები: ხველა, ქოშინი, ცხელება, ნახველის გამოყოფა, ტკივილი გულმკერდის არეში და რენტგენოლოგიური ნიშნები (ფილტვებში ახალი კეროვან-ინფილტრაციული ცვლილებები).
პნევმონიის სიხშირე უფროსებში (> 18 წელი) ფართო დიაპაზონში მერყეობს. პნევმონიის გავრცელების საშუალო წლიური სიხშირე 5-11-ია ყოველ მოზრდილ მოსახლეზე.
ჰოსპიტალიზაციას საჭიროებს პნევმონიით დაავადებულთა 22-42%. მათ შორის  5-10% საჭიროებს მკურნალობას ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში.
არ არსებობს თუნდაც ორი კვლევა, რომელშიც პნევმონიის ეტიოლოგია ერთნაირი იქნებოდა. ეს განსხვავება მრავალი ფაქტორით არის განპირობებული: ასაკი, თანაარსებული დაავადებები, იმუნოსუპრესია, კვლევის ფაქტორები და სხვ.
პნევმონიის გამომწვევები
გამომწვევი ლიტერატურის
მიხედვით მეტა-ანალიზი
ბაქტერიები
შ. Pნეუმონიე
H. ინფლუენზაე
შ. აურეუს 
20-60
3-10
3-5 
65
12
2
ატიპური გამომწვევი 10-20 12
ვირუსი 2-15 3
ასპირაციული პნევმონია 6-10 
დაუდგენელი ეტიოლოგია 30-60 
შესაძლოა გამოიყოს 4 პათოგენეზური მექანიზმი, რომლებიც განაპირობებენ პნევმონიის განვითარებას: 1) ასპირაცია; 2) მიკროორგანიზმების შემცველი ჰაერის ჩასუნთქვა; 3) ფილტვგარე  ინფექციის კერიდან მიკროორგანიზმების ჰემატოგენური გავრცელება; 4) ინფექციის გავრცელება უშუალოდ მეზობელი დაზიანებული კერებისაგან ან გულმკერდის შემავალი ჭრილობების ინფიცირების შედეგად.
პნევმონიის სიმპტომთა სიხშირე ანამნეზური და ფიზიკალური მონაცემების მიხედვით შემდეგია:
_ ხველა, ცხელება, ტაქიკარდია, ხიხინი _22-48%;
_ მხოლოდ ხველა _ 2-15 %
_ პერკუსიული ხმიანობის მოყრუება _ 12-20%;
_ მხოლოდ ხიხინი _ 15-17 %;
_ მხოლოდ ცხელება _5-20%;
_ მხოლოდ ტაქიკარდია _ 8-13%;
გართულებები: პლევრალური გამონადენი, პლევრის ემპიემა, ფილტვის ქსოვილის დესტრუქცია/აბსცედირება, მწვავე რესპირაციული დისტრეს-სინდრომი, სუნთქვის მწვავე უკმარისობა, სეპტიური შოკი, მეორადი ბაქტერიემია, პერიკარდიტი და სხვ.
ფილტვის აბსცესისათვის დამახასიათებელია შემოსაზღვრულ ღრუებში ჩამოყალიბება (ფილტვის ქსოვილის ნეკროზისა და ჩირქოვანი პროცესის შედეგად). ის დაკავშირებულია ანაერობულ გამომწვევებთან: Bაცტეროიდეს სპპ (B. ფრაგილის-ის ჩათვლით)., Pეპტოცოცცუს სპპ., Pეპტოსტრეპტოცოცცუს სპპ., და სხვ. იშვიათად გვხვდება ენტერობაქტერიების და შ. აურეუს-ის შერწყმა. არჩევის ანტიბიოტიკია ბაქტამედი (ამპიცილინი/სულბაქტამი). ალტერნატიულ პრეპარატს მიეკუთვნება: III თაობის ცეფალოსპორინები, ციპროფლოქსაცინი და ლევოფლოქსაცინი, მეტრონიდაზოლი ან კარბაპენემი. მკურნალობის ხანგრძლივობა მოიცავს 3-4 კვირას.
პლევრის ემპიემა (ჩირქოვანი პლევრიტი). დამახასიათებელია ჩირქის დაგროვება პლევრის ღრუში. ძირითადი გამომწვევებია ანაერობები შერწყმული გრამ-უარყოფით აერობულ ბაქტერიებთან. საჭიროა დაინიშნოს სავარაუდო გამომწვევის (შ. პნეუმონიაე, შ. პყოგენეს, შ. აურეუს, H. ინფლუენზაე) მიმართ აქტიური ანტიბიოტიკები, მაგ., დაცული ამინოპენიცილინებისა (ბაქტამედი) და ამინოგლიკოზიდების კომბინაცია.
ემპიემის ქვემწვავე/ქრონიკული მიმდინარეობის დროს ხშირად ეტიოლოგიური მნიშვნელობა აქვს ანაერობულ სტრეპტოკოკებს და გრამუარყოფით ენტერობაქტერიებს. ასეთ შემთხვევებში გამოიყენება ბაქტამედი, ალტერნატივას წარმოადგენს III – IV თაობის ცეფალოსპორინები, კარბაპენემები. ანტიბაქტერიულ მკურნალობასთან ერთად საჭიროა თორაკოტომიური დრენირება და იშვიათ შემთხვევაში, თორაკოტომია. ფილტვის აბსცესის მკურნალობაში პერსპექტიულ პრეპარატს წარმოადგენს ბაქტამედი, რომელსაც გააჩნია მაღალი აქტივობა ანაერობების მიმართ. 
ანტიმიკრობული ქიმიოთერაპია პნევმონიის მართვის აუცილებელ ნაწილს წარმოადგენს. დაავადების საწყის ეტაპზე ეტიოლოგიური დიაგნოსცირება იშვიათად ხდება, ასე, რომ უმრავლეს შემთხვევაში პნევმონიის ანტიბიოტიკოთერაპია ემპირიულია. ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში ეტიოლოგიური დიაგნოსტიკა შესაძლებელია, ამიტომაც ასევე შესაძლებელია საწყისი ემპირიული თერაპიის მოდიფიცირებაც. გასათვალისწინებელია ასევე ანტიბიოტიკების მიმართ რეზისტენტობაც, განსაკუთრებით პნევმოკოკის შემთხვევაში, ვინაიდან ის პნევმონიის უხშირეს ბაქტერიულ გამომწვევს წარმოადგენს. 
ემპირიული თერაპია არამძიმე პნევმონიის დროს:
ემპირიული ანტიბიოტიკოთერაპია პირველ რიგში მიმართულია პნევმოკოკის წინააღმდეგ. მიკოპლაზმის გარდა, სხვა ბაქტერიული გამომწვევები არც თუ ისე ხშირად იწვევენ პნევმონიას. ამასთან ერთად, მიკოპლაზმით განპირობებული ეპიდემიები ყოველ 4-5 წელიწადში ერთხელ აღინიშნება და ის უფრო ხშირია შედარებით ახალგაზრდა პირებში. აქედან გამომდინარე, ემპირიული თერაპიის ის ტაქტიკა, რომ მან აუცილებლად უნდა იმოქმედოს მიკოპლაზმაზე, არარაციონალურია. გარდა ამისა, გასათვალისწინებელია ის, რომ პნევმოკოკის მიერ ბეტა-ლაქტამაზების ხშირი გამომუშავება ბეტა-ლაქტამურად დაუცველი ანტიბიოტიკების მიმართ აღნიშნული პათოგენის  რეზისტენტობის ძირითადი მექანიზმია. აქედან გამომდინარე, დაცული ამინოპენიცილინები მიჩნეულია არჩევის პრეპარატებად. გამოიყენება მათი როგორც პერორალური, ასევე პარენტერალური ფორმები, მაგ. ამპიცილინის კომბინაცია ბეტა-ლაქტამაზას ინჰიბიტორთან _ სულბაქტამთან (ამპიცილინი/ სულბაქტამი). აქედან გამომდინარე, და ასევე  დიდი გამოცდილების, ფასის, მედიკამენტის მაღალი ხარისხისა და კარგი ამტანობის გათვალისწინებით,  ბაქტამედი მიჩნეულია საუკეთესო პრეპარატად.
ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში არა-მძიმე პნევმონიების ანტიბიოტიკოთერაპიის დროს ითვალისწინებენ იმ ფაქტს, რომ ამ პაციენტებში უხშირესი გამომწვევი პნევმოკოკია, თუმცა შემთხვევათა 20%-ში დაავადებას იწვევენ ატიპური პათოგენები. ამიტომ მკურნალობა კომბინირებულია: ბაქტამედი პლუს მაკროლიდი. ალტერნატივის სახით შეიძლება გამოყენებულ იქნეს ,,რესპირაციული ფტორქინოლონები” (ლევოფლოქსაცინი).  
 
ემპირიული თერაპია მძიმე პნევმონიის დროს:
პნევმონიის მძიმე მიმდინარეობისას მიზანშეწონილია თერაპია დაიწყოს პარენტერალური ანტიბიოტიკებით 3-4 დღის განმავლობაში ტემპერატურის ნორმალიზაციის, ინტოქსიკაციის და დაავადების სხვა სიმპტომების შემცირებამდე. მკურნალობის სრული კურსის დამთავრებამდე შესაძლოა გადასვლა პარენტერალურიდან პერორალურ მკურნალობაზე. ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში პნევმონიის საშუალო სიმძიმის დროს რეკომენდებულია დაცული ამინოპენიცილინების (ბაქტამედი), II-III თაობის ცეფალოსპორინების პარენტერალური მიღება ან ,,რესპირაციული ფტორქინოლონები”. 
პნევმონიის მძიმე ფორმის დროს ანტიბიოტიკის დანიშვნა უნდა მოხდეს სწრაფად, დაგვიანება არსებითად აუარესებს პროცესს. არჩევით პრეპარატს წარმოადგენს II-III თაობის ცეფალოსპორინების ი/ვ ფორმა, ,,დაცული” ამინოპენიცილის პარენტერალური ფორმა (ბაქტამედი ი/ვ ან ი/მ) კომბინაციით მაკროლიდებთან (აზიტრომიცინი, სპირამიცინი, კლარიტრომიცინი) და ,,რესპირაციული ფტორქინოლონი”. ბაქტამედი და  მისი კომბინაცია მაკროლიდებთან პრაქტიკულად ფარავს პნევმონიის პოტენციური გამომწვევების მთელ სპექტრს (როგორც ტიპიურს, ისე ატიპიურს).
პნევმონიის საფეხურეობრივი მკურნალობა:
საფეხურეობრივი თერაპია ითვალისწინებს ანტიბიოტიკების მიღებას 2 ეტაპად: მკურნალობის დაწყება პარენტერალური პრეპარატებით და კლინიკური მდგომარეობის სტაბილიზაციის შემდეგ გადასვლა პერორალურ ანტიბიოტიკოთერაპიაზე. საფეხურეობრივი მკურნალობის ძირითადი იდეა პარენტერალური ანტიბაქტერიული თერაპიის შემცირებაა. მაგ. ბაქტამედით მკურნალობის სრული კურსის ხანგრძლივობა შეადგენს 5-14 დღეს. საფეხურეობრივი თერაპიის პრინციპიდან გამომდინარე, მოზრდილებში შესაძლებელია 1,5 გ ბაქტამედის დანიშვნა 2-ჯერ დღე-ღამეში 5- 7 დღის განმავლობაში. პაციენტის მდგომარეობის სტაბილიზაციის და კლინიკური სურათის გაუმჯობესების დროს შესაძლებელია პაციენტის გადაყვანა ორალურ ანტიბიოტიკოთერაპიაზე. ბაქტამედი, რომელსაც არ აქვს პერორალური სამკურნალო ფორმა, შეიძლება შეიცვალოს მონათესავე ანტიმიკრობული სპექტრის პრეპარატებით.
დაბოლოს, აღსანიშნავია ბაქტამედის მიღების წესი და დოზირების რეჟიმი: ინტრამუსკულარული ინექციის წარმოებისას 1,5 გ ბაქტამედი იხსნება ლიდოკაინის ჰიდროქლორიდის 0,5 %-იანი ხსნარის 3,5 მლ-ში, ხოლო 0,75 გ ბაქტამედი _ 1,8 მლ-ში. პრეპარატის კუნთში შესაყვანად დასაშვებია გამხსნელის სახით საინექციო წყლის (0,75 გ-2 მლ; 1,5 გ-4 მლ) ან 0,5 %-იანი ნოვოკაინის ხსნარის, აგრეთვე ნატრიუმის ქლორიდის იზოტონური ხსნარის გამოყენება. ინტრავენური ინექციის წარმოებისას 1,5 გ ბაქტამედი იხსნება ნატრიუმის ქლორიდის იზოტონური ხსნარის 10-20 მლ-ში, ხოლო 0,75 გ-5-10 მლ-ში. მოზრდილებში ინიშნება 1,5 გ ბაქტამედი 2-ჯერ დღე-ღამეში. სადღეღამისო დოზის გაზრდა შესაძლებელია მდგომარეობის სიმძიმის გათვალისწინებით.  მაქსიმალური სადღეღამისო დოზა მოზრდილებში შეადგენს 12 გრამს. ბაქტამედის მკურნალობის კურსის ხანგრძლივობა შეადგენს 5-14 დღეს.